FICHE D`INTERNAT «FILLE»

LYCEE JEAN MACE
B.P. 90431
35704 RENNES CEDEX 7
ANNEE SCOLAIRE 2016- 2017
FICHE D’INTERNAT «FILLE»
NOM DE L’ELEVE : .................................................................................
PRENOM : .................................................................................................
PHOTO
Date de Naissance : ............................Classe : ...........................................
Téléphone de l’élève (portable ) : ....... .......................................................
RESPONSABLES LEGAUX (1)
NOM, prénom :
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Profession :
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Adresse exacte :
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Commune :
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Code postal :
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Téléphone (très important : urgence médicale)
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Adresse professionnelle :
Responsable 1 _____________________________________________ Tél. ___________________________
Responsable 2 _____________________________________________ Tél. _________________________
ATTENTION : l'inscription à l'internat ne pourra se faire que si l'élève a un correspondant sur Rennes qui
pourra être sollicité à tout moment pour accueillir votre enfant en cas de fermeture exceptionnelle de
l’internat.
NOM DU CORRESPONDANT (OBLIGATOIRE)
NOM, prénom - M. ou Mme ____________________________________________________________________
Adresse ____________________________________________________________________________________
Téléphone (très important : urgence médicale) ___________________________________________________
OUVERTURE et FERMETURE DE L’INTERNAT ___________________________________
- RENTREE des internes pour le premier cours de la semaine (ou le dimanche soir à partir de 20h).
- SORTIE des internes à l’issue du dernier cours de la semaine
T.S.V.P.
SORTIE après les cours
J’autorise mon enfant à sortir :
(1)
- entre la fin des cours et 18h (pour les 2ndes et de 1ères )
- entre la fin des cours et 18h45 (pour les terminales)
je n’autorise pas mon enfant à sortir
Sortie du mercredi après le repas du midi et jusqu'à 18 h 45
J’autorise
(1)
mon enfant à sortir le mercredi après-midi
Je n’autorise pas
Toute sortie exceptionnelle entre 18h et 22h30 pourra être accordée par le chef d'établissement
sur demande écrite des parents. Au-delà de 22h30, les élèves ne sont plus autorisés à rentrer à
l'internat, l'hébergement se fera obligatoirement chez le correspondant.
Nous soussignés, attestons avoir pris connaissance du règlement d’internat et prenons
l’engagement de nous y conformer ainsi que notre enfant.
Joindre à ce formulaire un chèque de caution de 5 euros pour la clé de la chambre qui sera
distribuée à la rentrée.
Date
Signature de l’élève
(1) Rayer la mention inutile.
Signature des responsables légaux