ADHESION ou SOUTIEN

Fiche no 14 – Page 1/1
Association déclarée à la Préfecture de Police de Paris le 9 février 2001
Publication au JO du 3 mars 2001, Réf.: 091821
Association d'aide aux personnes atteintes de troubles bipolaires (maniaco-dépressifs) et à leur entourage
ADHESION ou SOUTIEN
Nom de l’Antenne Argos.2001 à laquelle vous désirez adhérer, cochez la case correspondante :
?
Nationale, ? Alsace, ? Charente, ? Drôme Ardêche, ? Gard-Hérault, ? Haute-Garonne
?
Ile-de-France, ? Oise ? Provence, ? Deux Savoie, ? Vienne.
En devenant membre d'ARGOS 2001 vous nous apportez votre soutien moral et financier afin que
nous puissions fonctionner et être reconnus officiellement auprès des différentes instances
médicales et administratives que nous contactons pour défendre les intérêts des personnes
atteintes de troubles bipolaires.
Remplissez ce formulaire et envoyez-le avec votre chèque à l'adresse ci-dessous. Vous recevrez
sous un mois votre carte annuelle de membre ou souscripteur faisant office de récépissé. Vous
serez tenu informé de toutes nos activités.
En fin d’année vous recevrez un reçu fiscal et bénéficierez d’une réduction d’impôt égale à 60%
du total des versements retenus dans la limite de 20% de votre revenu imposable.
A envoyer à :
Maison des associations du 13ème arrondissement
Association ARGOS 2001 - Boîte n° 30
11 rue Caillaux - 75013 PARIS
? Je demande à être membre de l'association ARGOS 2001 et vous adresse ci-joint un chèque de :
Adhérent 20 € ?
souscripteur 30 € ?
60 € ?
90 € ?
120 € ?
150 € ?
Autre ?
€
? Je souhaite participer aux activités de l’association en lui donnant un peu de mon temps.
? Je désire seulement soutenir ARGOS 2001 dans son action et vous adresse un chèque à titre de :
Membre bienfaiteur individuel 50 € ?
Membre donateur professionnel 100 € ?
Association de bienfaisance 150 € ?
Société donatrice 200 € ?
Nom : (Mlle/Mme/M.)
Autre ?
€
Prénom :
Adresse :
Code postal & commune :
Tél. domicile :
Tél. portable :
Fiche 14–Ed.07 15 janvier 2006 - Argos 2001
E-mail :
Message :
Date :
Votre année de naissance :
Signature :
Nous garantissons la stricte confidentialité de ces renseignements qui resteront exclusivement réservés à l'usage administratif interne de
l'Association ARGOS 2001. Le fichier des adhérents ne sera transmis à personne d'autre qu’aux membres du bureau. Vous disposez d’un droit
d’accès et de rectification à l’égard des données vous concernant conformément à la loi informatique et Libertés n° 78-17 du 06.01.1978.
Vous pouvez à tout moment demander à être effacé de ce fichier.
Adresse postale : Maison des associations du 13ème
arrondissement Association ARGOS 2001 - Boîte n° 30
11 rue Caillaux - 75013 PARIS
E-mail :
[email protected]
Site Internet :
http://argos.2001.free.fr/
Tél./Rép. infos-actualités :
01 69 24 22 90
.