COMMISSION NATIONALD`ARBITRAGE - badminton

COMMISSION NATIONALE D’ARBITRAGE
FÉDÉRATION FRANÇAISE DE BADMINTON
LIGUE : ALSACE
Responsable : Nom : BONNET………………………. Prénom : Patricia…….……………...
Adresse : Ligue d’Alsace de Badminton – Maison des Sports – 4 rue Jean Mentelin
67200 STRASBOURG
Tél. / Télécopie / E-mail : 06 06 77 28 26 / … / [email protected]….…..…………..
Signature :
Date : 10/11/2014
FICHE de CANDIDATURE au STAGE de FORMATION d’ARBITRE
NOM : ……………………………………………… PRÉNOM : ……………………………………………….
ADRESSE : …………………………………………………………………………………………………………
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TÉLÉPHONE :
domicile / portable : ………………………….. / …………………………
E-mail : ……………………..…………@………………….…………….…….
DATE DE NAISSANCE : ………/………/……… NUMÉRO DE LICENCE : ..…………………
CLUB (en toutes lettres) : …………………………………………………………………………
Nombre d’années de Badminton : ………………………... Niveau le plus élevé : ……………….
MOTIVATIONS : …………………………………………………………………………………
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Signature du candidat :
Signature du président du club :
A renvoyer à la Ligue d’Alsace de Badminton avant le :
20/12/2014, accompagné d’un chèque du montant des frais de stage de 80,- €, à l’ordre de la
Ligue d’Alsace de Badminton.
Approuvé par la C.N.A. le 30/03/2000
CNA-9