WEEK-END ADOS – 22, 23 et 24 AVRIL 2016 au LYCEE SAINT

FICHE INFOS
A CONSERVER
WEEK-END ADOS – 22, 23 et 24 AVRIL 2016
au LYCEE SAINT ANDRE à SURY LE COMTAL (Loire)
Nous proposons aux adolescents (de 12 à 16 ans) un temps fort pour leur permettre de vivre une rencontre
personnelle avec Dieu. Ces week-ends s'adressent aussi bien aux jeunes non baptisés que baptisés. Pour ces derniers,
nous leur proposons de vivre un renouvellement de la grâce du baptême, de découvrir l'Esprit Saint, ses dons et ses
charismes. Il s'agit d'un temps fort qui peut se vivre comme une préparation à un sacrement, ou un temps pour
réfléchir entre jeunes au sens de la vie avec le Christ. Pour TOUS LES JEUNES, y compris les non-baptisés ou ceux
qui ne connaissent pas l’Église, ils pourront expérimenter l'Amour de Dieu.
Ce week-end s'inspire de la pédagogie développée au cours des week-ends Bethabara. Cette oeuvre a été
fondée, en 2004, par le Père Marie-Angel Carré de la Communauté Saint Jean.
Différents temps se succéderont : louange et prière, témoignages, enseignements et ateliers, sacrements
(confession, messe) et intercessions, temps de détente et temps de relecture avec des adultes.
Soutenue par le diocèse de Saint Étienne, l'équipe de préparation se rencontre et prie régulièrement. Elle est
composée d'un prêtre diocésain, le Père Rémi-Gabriel PERCHOT, d'un frère mariste, de couples, de célibataires et
d'étudiants. Une longue expérience dans le monde des adolescents est leur force. Tous sont bénévoles. Nous serons
accueillis au Lycée Agricole (internat) Saint André, 1 Rue du Petit Lavoir, à Sury le Comtal (42450). Les repas
sont préparés au sein du lycée.
Dates et horaires : - Rendez-vous le vendredi 22 avril à 20h00 ayant dîné.
(merci de ne pas arriver avant afin de nous permettre de finir d'installer)
- Fin le dimanche 24 avril à 16h30 (accueil des familles par les jeunes)
Apporter :
- Sac de couchage
- Bible pour ceux qui en ont une, Carnet, Crayon
- Instrument pour les musiciens
- Aube pour les servants d'autel (garçons uniquement)
- Affaires personnelles (pyjama, serviettes, trousse de toilette, tenue de rechange, chaussures de sport,…)
Ne pas apporter d’argent de poche, ni objets de valeur.
Ne pas apporter d'OBJET MULTIMEDIA, téléphones portables ou tablettes… afin d’être vraiment présent à
ce qui se vit pendant le WE Ados. Il est désormais OBLIGATOIRE de les remettre, après les avoir éteints, à
l'équipe animatrice dès l'arrivée sur les lieux. Ils seront rendus à la fin du week-end.
En cas d'urgence durant le week-end, il vous sera toujours possible de vous joindre mutuellement avec vos enfants,
via Père Rémi-Gabriel Perchot (06.85.69.60.39) ou Patricia Véricel (06.78.53.12.77).
INSCRIPTION OBLIGATOIRE, si possible avant 08/04/2016 (places limitées). Compléter et envoyer :
 fiche d'inscription + autorisation parentale AVEC engagement du jeune + Fiche sanitaire de Liaison
 participation aux frais : un chèque à l'ordre de «A.S.R.J.».
45 euros/jeune: tarif de soutien
40 euros/jeune : tarif normal
35 euros/jeune : tarif à partir de la deuxième inscription pour la même famille
Ce montant ne doit empêcher personne de venir. N'hésitez pas à nous en parler.
Si vous inscrivez deux enfants ou plus : merci de remplir une fiche par enfant
DOSSIER COMPLET à envoyer à
WEEK END ADOS, 4 avenue de Saint-Etienne, 42160 ANDREZIEUX-BOUTHEON
Pour tout renseignement complémentaire :
Père Rémi-Gabriel Perchot : 06.85.69.60.39 ou [email protected]
Patricia Véricel : 06.78.53.12.77 ou [email protected]
FICHE A RETOURNER AVEC LE CHEQUE
(Ne pas compléter) INSCRIPTION N° :
CB :
Conf. Env :
FICHE D'INSCRIPTION AU WEEK-END ADOS DES 22, 23 et 24 AVRIL 2016
AU LYCEE SAINT ANDRE à SURY LE COMTAL (Loire)
Prénom du jeune : ….......................................................... NOM du jeune : …...................................................................
Date de naissance : ............…. Nom du ou des responsables légaux du jeune : ….................................................................
Adresse postale : …...................................................................................................................................................................
…..........................................................................................................................................................……………………….
Email des parents : …............................................................ (une confirmation d'inscription vous sera envoyée par mail)
RETOUR, dim 24/04 : Je prends le train de 17h26 à Sury le Comtal (arrivée à 17h47 à St Étienne La Terrasse) : Oui Non
ALLER : Faut-il récupérer votre enfant à la gare ? Oui Non
Si oui, à quelle heure ? …..............................
N° de portable du jeune s’il prend le train : …..........................................................................
Informations complémentaires (facultatives) :
- Es-tu baptisé(e) ? Oui Non
1ère Communion ? Oui Non
Es-tu confirmé(e) ? Oui Non
Te prépares-tu à un sacrement ? Oui, lequel ? …......................................................... Non
- Je suis plus particulièrement lié(e) à la paroisse de : ….........................................................................
- Fais-tu partie d'un groupe et d'un mouvement ? Oui, lequel ? …......................................................... Non
- Je suis au :  Collège
 Lycée
Quelle classe ?....................................
- Comment as-tu eu connaissance de ce week-end pour ados ? …...................................................................
Non
- As-tu déjà participé à un week-end ados ?  Oui
- Je souhaite partager la chambre de : -............................................-........................................... (chambre non mixte)
ENGAGEMENT DU JEUNE
Je note que la détention ou la consommation de stupéfiants entraîne mon renvoi immédiat du week-end pour ados
du 22 au 24 avril 2016 au lycée Saint André à Sury le Comtal.
Je m'engage à n'apporter, ni consommer, alcool ou cigarettes.
Je m’engage à avoir une tenue correcte, plus particulièrement en ce qui concerne les relations garçons-filles pour ne
pas porter atteinte à la qualité de la vie de groupe.
Je m'engage à ne pas apporter d'objet multimédia, à remettre mon téléphone portable dès mon arrivée à la personne
chargée de l'accueil. Le cas échéant, je suis prévenu(e) que l'équipe animatrice se réserve le droit de mettre ce(s)
objet(s) dans une enveloppe durant le week-end ados. Ils me seront rendus dès la fin du week-end.
Signature du jeune précédée de la mention «lu et approuvé» :
AUTORISATION PARENTALE au WE ADOS (22, 23 et 24 avril 2016 – Sury le Comtal)
Je, soussigné(e) ______________________________________________________________________
joignable du 22 au 24 avril 2016 au Tel Fixe : ….................................., ou Tel portable …..................................
autorise mon fils/ma fille_________________________________________né(e) le …..........................................
à participer au «WEEK-END ADOS» des 22, 23 et 24 avril 2015 au lycée Saint André, à Sury le Comtal.
- Je reconnais avoir été informé(e) : - des conditions d’encadrement du groupe,
- des lieux et conditions d’hébergement de mon enfant,
- J’autorise le responsable, Père Rémi-Gabriel Perchot, à prendre, le cas échéant, toutes les mesures (traitements
médicaux, hospitalisation, interventions chirurgicales) rendues nécessaires par l’état de mon enfant.
- J’autorise le responsable de groupe à faire sortir du service des urgences mon enfant si le médecin des urgences
juge que son état lui permet de retrouver son groupe.
- Le « week-end ados » a fait l'objet d'une déclaration auprès de l'assurance de l'évêché de Saint Etienne.
Toutefois, voici toutes les caractéristiques de mes assurances personnelles :
N° Sécurité Sociale : ___________________________________________
Mutuelle : ____________________________________________________
Par ailleurs, j’autorise la diffusion de photos et de vidéos sur lesquelles figure mon enfant suite à cet événement.
Fait le : ______________________________ à ___________________/2016
Signature du/des parents précédée de la mention « lu et approuvé – bon pour autorisation parentale» :
FICHE SANITAIRE DE LIAISON
1- ENFANT
NOM : …............................................................................................................... Date de Naissance :......................................................
Prénom : ….......................................................................................................... Sexe* : Garçon / Fille
2- VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccination de l’enfant)
VACCINS OBLIGATOIRES
OUI
NON
DATES DES DERNIERS RAPPELS VACCINS RECOMMANDES
DATES
Si l’enfant n’a pas les vaccins obligatoires joindre un certificat médical de contre-indication (attention : le vaccin anti-tétanique ne
présente aucune contre-indication)
3- RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L’ENFANT


Si l’enfant suit un traitement médical durant la semaine, joindre l’ordonnance et les médicaments correspondants (boites de
médicaments dans leur emballage d’origine marquées au nom de l’enfant)
L’enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes* ?
Rubéole
Otite
Rhumatisme articulaire aigu
Coqueluche
Angine
Oreillons
Varicelle
Rougeole
Scarlatine
Allergies* :
Asthme
Alimentaires
Médicamenteuses
Autres ….…….
Précisez la cause de l’allergie et la conduite à tenir (si automédication, le signaler)
…..................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
Indiquez ci-après les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation) en précisant
les dates et les précautions à prendre
…..................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
4- RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS
Votre enfant porte-t-il des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires,…
…..................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
5- RESPONSABLE DE L’ENFANT
NOM …................................................................................................ Prénom
….............................................................................................
Adresse
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
Tél. fixe (et portable) du domicile ….................................................... du bureau
…..........................................................................................
NOM et Tél. du médecin traitant
…....................................................................................................................................................................
Je soussigné, …..........................................................................................., responsable légal de l’enfant, ................................................
déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes
mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l’état de l’enfant.
DATE :
* Rayer la mention inutile
SIGNATURE
: