autorise mon/mes enfant (s - Médiathèque André Malraux

AUTORISATION PARENTALE
AUTORISATION PARENTALE
d'inscription à la Médiathèque André Malraux
pour les moins de 18 ans
d'inscription à la Médiathèque André Malraux
pour les moins de 18 ans
Je soussigné(e) :
Je soussigné(e) :
NOM :................................................Prénom :...............................................................................................
NOM..........................................Prénom :................................................................................................
Adresse :.........................................................................................................................................................
.
Code Postal :.............................Ville :............................................................................................................
Adresse :.....................................................................................................................................................
Téléphone :........../........../........../........../..........
Téléphone : …......./........../........../........../..........
Date de naissance......................................
Code Postal :.......................Ville :..............................................................................................................
Date de naissance.........................
Adresse e-mail :......................................................................................@........................
Adresse e-mail : …..................................................................................@......................
autorise mon/mes enfant (s) :
autorise mon/mes enfant (s) :
Nom :............................................................Prénom :...................................................
Nom :............................................................Prénom :...................................................
Date de naissance:.........................................N° de carte …..............................
Date de naissance:.........................................N° de carte …...........................
Nom :............................................................Prénom :...................................................
Nom :............................................................Prénom :...................................................
Date de naissance:.........................................N° de carte …..............................
Date de naissance:.........................................N° de carte …...........................
Nom :............................................................Prénom :...................................................
Nom :............................................................Prénom :...................................................
Date de naissance:.........................................N° de carte …..............................
Date de naissance:.........................................N° de carte …...........................
Nom :............................................................Prénom :...................................................
Nom :............................................................Prénom :...................................................
Date de naissance:.........................................N° de carte …..............................
Date de naissance:.........................................N° de carte …...........................
à s'inscrire et à utiliser les ressources proposées par la Médiathèque André Malraux.
Je prends la responsabilité des documents empruntés et m'engage à les restituer dans un délai
de 4 semaines à la Médiathèque André Malraux de Béziers.
à s'inscrire et à utiliser les ressources proposées par la Médiathèque André Malraux.
Je prends la responsabilité des documents empruntés et m'engage à les restituer dans un délai
de 4 semaines à la Médiathèque André Malraux de Béziers.
Signature du responsable légal
Signature du responsable légal:
Date : …......./........../................(Obligatoire)
ABONNEMENT GRATUIT
SUR PRESENTATION D'UNE PIECE D'IDENTITE
(Carte d'identité ou livret de famille)
Date : …......./........../...............(Obligatoire)
ABONNEMENT GRATUIT
SUR PRESENTATION D'UNE PIECE D'IDENTITE
(Carte d'identité ou livret de famille)