Assurance Individuelle accident corporel vie scolaire

Bulletin de souscription 2016-2017
> Assurance Individuelle
accident corporel
vie scolaire
Bulletin de souscription à destination des adhérents/cotisants de l’association du Crédit social des
fonctionnaires (CSF). À transmettre à :
SMACL Assurances - Service des particuliers - 141, avenue Salvador-Allende - CS 20000 - 79031 NIORT CEDEX 9
Tél. : 05 49 33 82 82
Je soussigné(e),
Nom : .........................................................................................................................................................................................................................................
Prénom : ..................................................................................................................................................................................................................................
Adresse : ..................................................................................................................................................................................................................................
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01/2016 – Conception Jef Guilberteau / Communication SMACL Assurances – Crédit photo : Izabela Habur.
Tél. : ................................................................................................................. E-mail : .........................................................................................................
N° adhérent CSF : ......................................................................... N° sociétaire SMACL (le cas échéant) : ........................................................
souhaite souscrire un contrat d’assurance Individuelle accident corporel pour les enfants dénommés ci-dessous :
Nom et prénom de l’enfant
Date de naissance
Cotisation annuelle par enfant
Cotisation HT
Cotisation TTC
7,80 €
8,50 €
Nombre d’enfants
Total TTC
La cotisation ci-dessus mentionnée est applicable par enfant assuré.
Merci de bien vouloir transmettre à la présente le chèque correspondant, libellé à l’ordre de SMACL Assurances.
Ayant procédé à l’examen des garanties précisées sur la notice d’information Assurance Individuelle accident corporel
vie scolaire modèle 01- 09/2013 jointe au présent bulletin de souscription et des cotisations proposées par SMACL
Assurances, je décide de souscrire le contrat d’assurance Individuelle accident corporel dont les effets s’appliqueront
à compter du lendemain de la date d’envoi du présent bulletin de souscription (accompagné du règlement total par
chèque à l’ordre de SMACL Assurances, le cachet de la poste faisant foi).
Le contrat est souscrit pour une durée ferme d’un an à partir de sa date d’effet.
À ................................................................. , le ........../........../...................
Signature
A S S U R A N CES
Le contrat d’assurance IAC vie scolaire est un contrat SMACL Assurances, société d’assurance
mutuelle à cotisations fixes régie par le Code des assurances - Siège social : 141, avenue
Salvador-Allende - CS 20000 - 79031 NIORT CEDEX 9 - RCS Niort n° 301 309 605, distribué
par CSF Assurances, SARL de courtage d’assurances au capital de 450 000 euros - Siège
social :
9 rue du Faubourg Poissonnière, 75313 PARIS CEDEX 09 - RCS Paris B n° 322 950 148 - N°
ORIAS : 07 008 834 (consultable sur www.orias.fr), et géré par SMACL Assurances. CSF
Assurances est soumis au contrôle de l’Autorité de contrôle prudentiel (ACP), 61
rue Taitbout, 75009 PARIS. Offre soumise à conditions, à disposition auprès d’un conseiller.