DOCUMENT de VALIDATION dossier de FORMATION (14-15)

DISTRICT de PROVENCE de FOOTBALL
VALIDATION d’INSCRIPTION AUX FORMATIONS DE CADRES
Saison 2015-2016
Une fois votre pré-inscription faite sur le site internet, vous avez 7 jours pour valider votre inscription en renvoyant ce
document remplit avec l’accord de prélèvement du club ou un chèque.
Si les pièces demandées n’arrivent pas dans les 7 jours qui suivent la pré-inscription, votre dossier ne sera plus valable et
votre pré-inscription annulée.
Si vous envoyez ce dossier sans vous être pré-inscrit au préalable sur le site internet, votre candidature ne pourra être
retenue.
RENSEIGNEMENTS INDIVIDUELS (écrire lisiblement) :
Nom et Prénom : …………………………………………………..
CLUB : ………………………………………………………….
N° de licence : ………………………………
MAIL (envoi des documents) : …………………………………………………….……
FORMATION CHOISIE :
Cochez la formation choisie et précisez le lieu, la date et le tarif lors de votre pré-inscription :
Formation
Lieu Choisi
CFF1
CFF1 complet (U9 +U11)
Module U9 uniquement
Module U11 uniquement
Module U9 Mineurs (être né(e) en 97, 98, 99)
CFF2
CFF2 complet (U13+ U15)
Module U13
Module U15
CFF3
CFF3 complet (U17-19 + Senior)
Module U17-19
Module Senior
Modules
complémentaires
Module Futsal Découverte
Module U7
Module Animateur Foot Urbain
Date
choisie
Tarif
MODE DE REGLEMENT CHOISI :
Bon(s) de Formation originaux (à retourner obligatoirement avec la présente fiche de validation)
Par chèque du club ou du stagiaire (joindre le montant correspondant à la formation, à l’ordre du DISTRICT de
PROVENCE de FOOTBALL)
Par prélèvement sur le compte club (dans ce cas remplir l’autorisation ci-dessous)
NB : Si vous utilisez un Bon Formation le prélèvement sera égal à la différence. Dans le cas contraire, vous serez
prélevé du coût total de la formation.
PRISE EN CHARGE PAR LE CLUB
Je soussigné Mme/M. …………………………………………….. Qualité (entourez) Président(e), secrétaire, trésorier(e)
Du
club …………………………..
déclare
que
le
club
prendra
la
charge
financière
de
de Monsieur/Madame ………………………………… à la formation ci-dessus référencée
A : ……………………………………………., le ……………………………..
la
participation
Signature et Tampon du club
ATTENTION :
Seuls les stagiaires ayant retourné un dossier complet seront inscrits et recevront une convocation officielle dans la limite
des places disponibles. Cette convocation sera envoyée par mail à l’adresse indiquée lors de la pré-inscription sur internet.
DISTRICT PROVENCE
74, rue Raymond Teisseire,Espace Gabriel Senatore 13417 MARSEILLE Cedex 08
Tél : 04 91 32 04 04 - Fax : 04 91 77 51 54
Internet : provence.fff.fr - E-mail : [email protected]