Demande d`avis au Comité Médical départemental pour les agents

DEMANDE D'AVIS AU COMITE
MEDICAL DEPARTEMENTAL
COLLECTIVITE EMPLOYEUR
Identité : ____________________________________________________________________________________
Adresse : ___________________________________________________________________________
Nom de la personne chargée du suivi du dossier : ___________________________________________
Ligne directe : _________________ E-mail : _______________________________________________
AGENT
Nom : __________________________________
Nom de jeune fille : ___________________________
Prénom : ________________________________
Date de naissance : ___________________________
Numéro de sécurité Sociale : __________________________
Adresse personnelle : __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Grade : ______________________________________________________________________________
Emploi / fonction : _____________________________________________________________________
Statut :
 CNRACL Titulaire – Stagiaire
Temps de travail :
 temps complet
 IRCANTEC Titulaire - Stagiaire
 temps partiel_____ %
 Non titulaire
 temps non complet ________ heures
Date d'entrée dans la FPT : _______________ Date d'entrée dans la collectivité : _________________
Autres employeurs (public ou privé) : _____________________________________________________
___________________________________________________________________________________
MEDECIN TRAITANT
Nom et adresse : _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
MEDECIN DE PREVENTION
Nom : ______________________________________________________________________________
Adresse (pour les collectivités n'adhérant pas au service de médecine professionnelle du CDG 61)
___________________________________________________________________________________
Secrétariat du Comité Médical départemental
Centre de Gestion de l'Orne - Rue de Gâtel – 61250 Valframbert
Tél. 02 33 80 48 19 – E-mail : [email protected]
HISTORIQUE DES CONGES MALADIE
OBTENUS PAR L’AGENT
Nature du congé
(maladie ordinaire sur les 12 derniers mois,
longue maladie, grave maladie, temps partiel
thérapeutique….)
Date de début
Secrétariat du Comité Médical départemental
Centre de Gestion de l'Orne - Rue de Gâtel – 61250 Valframbert
Tél. 02 33 80 48 19 – E-mail : [email protected]
Date de fin
AGENTS AFFILIES A L'IRCANTEC
RECLASSEMENT POUR RAISON DE SANTE
Nature de la demande
Pièces à fournir au dossier
-

Dans un autre emploi du même
grade
-
Demande de l'agent
Fiche de poste détaillée de l'emploi occupé
Fiche de poste détaillée de l'emploi proposé
Rapport
du
médecin
de
prévention
préconisant
l'aménagement du poste ainsi que l'avis sur la reprise
Copie de toute notification de la CPAM (avis du médecin
conseil, notification d'invalidité…)
Si l'agent refuse de déposer une demande de reclassement ou
s'il n'existe pas de possibilité de reclassement dans la
collectivité, un licenciement pour inaptitude physique sera
prononcé

Dans un autre cadre d'emploi
-
Demande de l'agent
Fiche de poste détaillée de l'emploi occupé
Fiche de poste détaillée de l'emploi proposé
Rapport
du
médecin
de
prévention
préconisant
l'aménagement du poste ainsi que l'avis sur la reprise
Copie de toute notification de la CPAM (avis du médecin
conseil, notification d'invalidité…)
Si l'agent refuse de déposer une demande de reclassement ou
s'il n'existe pas de possibilité de reclassement dans la
collectivité, un licenciement pour inaptitude physique sera
prononcé
Questions à poser au Comité Médical départemental :
Fait à ____________________________________, le ____________________________
Signature de l'autorité territoriale et cachet
Secrétariat du Comité Médical départemental
Centre de Gestion de l'Orne - Rue de Gâtel – 61250 Valframbert
Tél. 02 33 80 48 19 – E-mail : [email protected]