GYMNASTIQUE VOLONTAIRE

GYMNASTIQUE VOLONTAIRE - SECTION MAUREPAS - (G.V.M.)
Hôtel de Ville – 2 Place d’Auxois - 78310 MAUREPAS
http://www.gv-maurepas.fr -
courriel : [email protected]
ADHESION SAISON 2014-2015
(A remplir et remettre impérativement lors de l’inscription aux permanences)
NOM : …................................................... PRENOM : …......................................... SEXE : …....
ADRESSE : ............................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Tel. : ....................................................Portable…...................................................................................
Indiquer le n° de téléphone de la personne à prévenir en cas d’accident.……………………………….
Date de naissance : ….................................. E-mail................................................................................
Etiez-vous adhérent lors de la saison 2013 / 2014 ?
oui □
non □
Nous autorisez-vous à diffuser, dans notre site internet ou autres supports, des photos sur lesquelles vous
figurez ? oui □
non □
Tarif adhésion:
Maurepasiens 105 €
Autres 122 € Etudiants 70 €
Supplément piscine :
OUI / NON (*)
22 € pour 1 cours ou 44 € pour 2 cours
Marche uniquement :
OUI / NON (*)
38 €
(*) Rayer les mentions inutiles.
Pour les bénéficiaires d’une subvention CE prière de régler votre inscription avec 2 chèques : l’un du montant de la
subvention, l’autre du solde.
ACTIVITE(S) CHOISIE(S) :
Piscine
□
Gymnastique
Carte N°
□
□
Marche
L1
Cocher la (les) case(s) correspondante(s)
□
L2 □
□
M1
M2
□
V1
□
V2
□
□
IMPORTANT : INFORMATION CONCERNANT L’ASSURANCE
Les licenciés G.V. bénéficient d’une garantie de base. Ils peuvent souscrire, en option, une garantie renforcée : IA Sport + (voir affichage lors des
inscriptions)
Je soussigné(e) ……………………………………………………..………reconnais :
Avoir été informé(e) des garanties de base proposées avec la licence et des possibilités de souscription de garanties forfaitaires complémentaires.
- Avoir reçu un exemplaire du règlement de la G.V.M. lors de mon inscription et m’engage à le respecter.
Fait à ……………………..le………………………..
Signature (du représentant légal pour les mineurs)
« lu et approuvé »
Pièces à fournir : Nous n’acceptons pas de dossier incomplet
1 certificat médical datant de moins de 3 mois
1 Chèque à l'ordre de G.V.M, 2 photos d'identité (plus 1 photo d’identité pour l’inscription à la piscine)
Pour les ETUDIANTS : 1 certificat de scolarité ou la photocopie de leur carte d’étudiant 2014/2015 ou un chèque de
caution en attente de la production de ces documents. Une décharge pour les mineurs (17ans)
Il est obligatoire d’avoir sa carte d’adhésion à chaque cours.
Piscine
N’étant pas informés à ce jour des créneaux horaires disponibles, les inscriptions à la piscine ne pourront se
faire qu’à partir de la permanence du vendredi 27 juin (en cas d’indisponibilité, merci de bien vouloir contacter
Geneviève Foucault au 01 30 50 10 04)