Diagnostic anténatal

Bon de demande
Diagnostic anténatal
Cytogénétique constitutionnelle Lyon
Cytogénétique constitutionnelle Paris
Génétique et oncologie moléculaire
17/19, avenue Tony Garnier
BP 7322 • 69357 Lyon cedex 07
37, rue Boulard
75014 Paris
17/19, avenue Tony Garnier
BP 7322 • 69357 Lyon cedex 07
Secrétariat
Tél : 04 72 80 10 07 • Fax : 04 72 80 10 08
Email : [email protected]
Secrétariat
Tél : 01 44 12 59 14 • Fax : 01 44 12 59 17
Email : [email protected]
Secrétariat
Tél : 04 72 80 25 78 • Fax : 04 72 80 25 79
Email : [email protected]
MÉDECIN PRÉLEVEUR
MÉDECIN SUIVANT LA GROSSESSE
N° de correspondant : ........................................................
Nom : .................................................................................
Nom : .................................................................................
Prénom : ............................................................................
Prénom : ............................................................................
het
r
Cac réleveu
Adresse : ............................................................................
np
deci
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CP :
Ville : d.................................................
Adresse : ............................................................................
Tél. :
Tél. :
Fax :
Fax :
Y a-t-il d’autres médecins à informer du résultat ? OUI
............................................................................................
CP :
Ville : .................................................
NON
Préciser :..................................................................................................................................................................................
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FEMME ENCEINTE
Nom : .................................................................................
Date de naissance :
Nom de naissance : ...........................................................
Prénom : ............................................................................
Date des dernières règles : Adresse : ............................................................................
............................................................................................
CP :
Date de grossesse : Ville : .................................................
Tél. :
Fax :
RENSEIGNEMENTS CLINIQUES, ANTÉCÉDENTS
Plus de 3 fausses couches :
OUI
Maladies génétiques familiales connues : OUI
NON
NON
A préciser : ..............................................................................................................................................................................................
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Organisme payeur : ..................................................................................... Régime :
Centre :
N° de S.S. :
Patient* (* Si facturation patient, veuillez nous préciser ci-dessus l’adresse du patient).
Département :
B3 - Janvier 2017
FACTURATION
Hôpital
Prise en charge** (**joindre impérativement l’ordonnance, la Demande d’Entente Préalable ainsi que la copie de l’attestation S.S.).
ANALYSES DEMANDÉES
Semaines d’Aménorrhée :
- Date de prélèvement :
- Nature de prélèvement
Liquide amniotique (CLA ou CHN)
Tube 14Volume : ............ ml
4Aspect : clair brun
Tube 24Volume : ............ ml
4Aspect : clair brun
hémorragique
Villosités choriales (CVCC)
Produit de fausse-couche (CBI)
Sang fœtal (CSF)
Si grossesse gémellaire, nombre de fœtus prélevé : ........
hémorragique
CARYOTYPE FŒTAL
Joindre obligatoirement le compte-rendu
- Actes à la nomenclature :
Grossesse à risque de trisomie 21 fœtale égal ou supérieur à 1/250 :
1er trimestre + nuque
2nd trimestre + nuque
2nd trimestre seul
Anomalies chromosomiques parentales
ATCD pour le couple de grossesses avec caryotype anormal
Signes d’appel échographique :
Clarté nucale augmentée
Autres - à préciser : .........................................................................................................................................................
Autres - à préciser : .............................................................................................................................................................
- Actes hors nomenclature :
Convenance personnelle (CHN) : ........................................................................................................................................
HYBRIDATION IN SITU (FISH)
- Diagnostic rapide sur noyaux non cultivés : Chromosome 21 (NC21) Chromosomes 13, 18, 21, X, Y (NCKIT)
- Recherche de microdélétion - à préciser : .......................................................................................................................
BIOCHIMIE FŒTALE
Alpha Fœtoprotéine (αFP) (AFPLA) Acétylcholinestérase (AChE) (ACOLA) Enzymes digestives
Autres : ................................................................................................................................................................................
BILAN D’INFECTION FŒTALE
Cytomégalovirus (CMVLA) Parvovirus B19 (PARLA) Toxoplasmose (TOXLA) Rubéole (RUBLA)
Autres : ...............................................................................................................................................................................
Joindre impérativement les sérologies maternelles et la date de séroconversion.
GÉNÉTIQUE MOLÉCULAIRE
Pour toute demande d’analyse, joindre obligatoirement 5 ml de sang maternel sur EDTA et 5 ml de sang paternel afin d’éliminer le risque éventuel
d’une contamination maternelle.
Disomies uniparentales (DUPRE)
préciser chromosomes : ....................
Génotypage rhésus Kell foetal
(KEL1) sur sang maternel (GRKF)
Etude des gènes de globine (HBBM)
Mono/dizygotie (jumeaux) (ZYGO)
Génotypage rhésus D fœtal sur sang
Mucoviscidose (CFTR, recherche
maternel* (GRHDF) (bon spécifique
disponible sur le référentiel en ligne de
www.biomnis.com)
Génotypage rhésus c foetal (RH4) sur
Mucoviscidose (CFTR, génotypage
complet par séquençage nouvelle
génération (NGS)) (MUCON)*
Prader-Willi (syndrome de) (SNRPL)
des mutations les plus fréquentes
X fragile (XFRAP)
(MUCO) (bon spécifique disponible sur le
Autres : ............................................
référentiel en ligne de www.biomnis.com)
sang maternel (GRHC)
*Analyse Hors Nomenclature
Documents à joindre :
- Ordonnance spécifiant toutes les analyses demandées
- Attestation de carte vitale
- Entente Préalable remplie par le médecin préleveur
B3 - Janvier 2017