Autorisation de prise de vue (adulte) sur support fixe

Internet responsable – Le mot du juriste
Autorisation de prise de vue, de reproduction
et de représentation d’une image sur support fixe
2009 – actualisation : 2013
Je soussigné ………………………….. , occupant la fonction de …………………………..
à : …………………………..
autorise le personnel de ………………………….. à :
réaliser, dans le cadre d’un cours, des images de ma personne, par un dispositif analogique ou numérique de
captation d’image ;
utiliser les prises de vue réalisées en vue de leur intégration par le biais d’un montage dans un support
audiovisuel numérique de (préciser la destination du support fixe, la durée estimée de l’utilisation, le public
visé).
L’autorisation est faite à titre gratuit. En conséquence, aucune rémunération ou dédommagement de quelque nature
que ce soit ne pourra être réclamé au bénéficiaire de l’autorisation. Cette autorisation est valable pour une durée de
cinq années.
Le bénéficiaire s’interdit de céder à titre gratuit ou non les images ou le bénéfice de la présente autorisation à un tiers.
Le bénéficiaire s’interdit de diffuser toute image qui pourrait porter atteinte à la dignité, à l’honneur de la personne
enregistrée. Il s’interdit également tout autre usage que celui décrit dans la présente autorisation.
Conformément à la législation sur les données à caractère personnel et notamment la loi du 6 janvier 1978, le
signataire dispose d’un droit d’accès et de rectification des informations nominatives le concernant.
Le signataire pourra à tout moment demander à ce que les images le représentant soient floutées. Cette demande
sera formulée auprès de ………………………….. (préciser les fonctions du responsable et rappeler le nom de la
structure (coordonnées)).
Le floutage sera effectué dans un délai raisonnable au regard des contraintes techniques imposées par la réalisation
d’un tel produit audiovisuel, soit dans les trois jours qui suivent le tournage.
À ………………………….., le …………………………..
Signature
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