Les auto anticorps en pratique de ville

Les auto anticorps en
pratique de ville
Dr Claire Lecomte – Dr Emmanuel Forestier
Médecine Interne – CH Chambéry
23 mars 2010
AAC : quand les demander ?

Signes cutanéo-muqueux





Éruption malaire, photosensibilité, Raynaud, ulcérations
buccales
Polyarthralgies ou polyarthrite
Syndrome sec inexpliqué
Asthénie inexpliquée (femme jeune)?
Autres circonstances

Cytopénies, péricardite, néphropathie glomérulaire,
syndrome thrombotique…
AAC : lesquels demander ?

Dépistage connectivite


Dépistage vascularite


AC anti cytoplasme des polynucléaires (ANCA)
Dépistage polyarthrite rhumatoïde


AC anti nucléaires (ACAN) (± anti SSA)
LWR, AC anti peptides citrullinés
Dépistage pathologie dysimmune spécifique d’organe

Fonction organe cible, voir avec spécialiste
ACAN : quelle spécificité ?

ACAN présents dans de nombreuses
circonstances




infections virales, cancers, hépatopathies chroniques,
prise médicamenteuse, insuffisance rénale terminale,
grossesse,
sujets sains, sujets apparentés à sujets porteurs
pathologie dysimmune …
Aide au diagnostic
ACAN : quelle sensibilité ?
Fréquence positivité
ACAN
LED
> 95 %
Lupus induit
< 50 %
Sclérodermie systémique
90 %
Syndrome de Gougerot-Sjögren
50 à 80 %
SHARP (connectivite mixte)
95 %
Polymyosite
20 à 40 %
Cirrhose biliaire primitive
95 %
Maladie de Still
15 à 30 %
AAC : marqueurs auto-immunité,
rarement acteurs de la pathologie

Spécifiques d’organe


thyroïde, estomac, myéline, peau …
Non spécifiques d’organe

AC antinucléaires (ACAN) = « dépistage »




AC anti-DNA
AC anti-ENA
AC anticytoplasme des polynucléaires (ANCA)
Latex-Waaler-Rose; AC antipeptides citrullinés
Quels AAC dans quelle pathologie ?
Pathologie
AAC
LED
Anti DNA, Anti Sm, Anti SSA, anti SSB ...
PR
LWR, AC anti peptides citrullinés
SGS
SSA, SSB
Sclérodermie systémique
CREST
Anti Scl 70
Anti-centromères
Dermato polymyosite
AC anti synthétases
SHARP
Anti RNP
SAPL
Anti prothrombinase, anti cardiolipides,
anti béta2GP1
Vascularite
ANCA
Bilan biologique associé






NFS-Pq,
VS, CRP
Créatinine
TGO, TGP, GGT, PAL
EP protéines sanguines
BU (± protéinurie des 24 heures)
Autres examens biologiques

Complément


Cryoglobulinémie


3 types, multiples causes, associée à LEAD et SGS
Antiphospholipides



CH5O, C3 et C4 (C1q, C1 INH)
 Consommé dans maladies dysimmunitaires
Anticoagulant circulant de type lupique, anticardiolipides
anti β2 glycoprotéine 1
Groupage HLA
AAC : faut-il les surveiller ?

NON,

sauf anti DNA et ANCA



valeur pronostique et évolutive
sinon pas de corrélation entre taux et activité
maladie
Surveillance



Marqueurs inflammation
Complément (évolutivité)
Organes cibles (rein, cœur, poumon …)
Mr Henoch Schonlein, 34 ans
Pas d’ATCD
Arthralgies et douleurs
abdominales depuis 2 jours
Purpura CAT

Clinique +++



Aspect du purpura
Autres signes hémorragiques
Signes associés




Fièvre
AEG
Arthromyalgies
…
Purpura CAT
Purpura CAT
Purpura vasculaire inflammatoire
Purpura thrombopénique
Purpura CAT

Biologie

1ere intention






NFS, plaquettes
VS, CRP
Créatinine
Bilan hépatique
Bandelette urinaire +++
Avis médecine interne si NFS normale,
hémato si thrombopénie sévère (< 50G/l)
Purpura vasculaire CAT

Etiologies

Allergique


Infectieux


Virus (VIH, VHC, PVB19)
Inflammatoire


Médicament +++
Vascularite (PAN, ANCA, purpura rhumatoide,
cryoglobulinémie…)
Paranéoplasique
Mr Jean P., 75 ans
ATCD IdM, HTA
Asthénie fébrile depuis 1 mois
Maladie de Horton




La plus fréquente des vascularites systémiques
Sujets de plus de 50 ans
Début progressif (diagnostic = 2 à 3 mois)
Forme typique



Signes généraux
Signes rhumatismaux
Signes vasculaires

Céphalées, hyperesthésies du cuir chevelu, claudication
intermittente de la mâchoire, (douleurs linguales, otalgies,
agueusie, troubles déglutition)
Maladie de Horton

Formes atypiques



Formes fébriles pures
Formes ophtalmologiques (⇒ cécité)
Formes vasculaires extra céphaliques



10 % des cas, trompeuses si isolées
Formes neuropsychiques, pseudo-néoplasiques …
Diagnostic

Biologie


syndrome inflammatoire (VS, CRP)
Biopsie de l’artère temporale
Mme Renée D., 54 ans
Pas d’ATCD, pas de traitement
Acrosyndrome évoluant depuis
6 mois
Phénomène de Raynaud



5 à 6 % de la population
Ischémie paroxystique des extrémités
3 phases



syncopale, cyanique et érythermalgique
Primaire (85% femmes, 50% hommes) ou
secondaire
Complications

Ulcérations et nécroses digitales
Phénomène de Raynaud


Age, sexe, ATCD familiaux, complications,
caractère unilatéral, médicaments, profession
Bilan 1ère intention



NFS-Pq, VS, CRP, EP protéine, ACAN,
Capillaroscopie
Traitement


Éviction facteur déclenchant (froid +++)
Inhibiteurs calciques (CHRONOADALATE)
Raynaud : étiologies





Cryoglobulinémie, Horton, PAN,
Wegener

HTAP

maladie des vibrations, syndrome
du marteau hypothénar
Hémopathies et troubles
hémostase

BB, tryptan, ergot de seigle,
ciclosporine, oestroprogestatifs,
amphétamines …
Syndrome du défilé costoclaviculaire, Buerger, embolies
distales, athérome
Artériopathies professionnelles

Médicaments


Sclérodermie, Sharp
PR, syndrome de GougerotSjögren, LEAD, DM-PM
Vascularites



Connectivites

Artériopathies oblitérantes
polyglobulie, Waldenstrom,
thrombocytémie, SAPL,
thrombophilie
Causes endocriniennes

Myxoedème, thyroïdite, anorexie
mentale, acromégalie
Melle Sophie D., 17 ans
Pas d’ATCD particulier
Eruption faciale depuis 72 heures
Lupus érythémateux aigu disséminé






15 à 50 cas pour 100 000 habitants
8 femmes pour 1 homme
1ère poussée entre 20 et 30 ans
Caractère familial possible (5 à 10 %)
Gravité variable
Mortalité

Activité de la maladie, infections, accidents cardiovasculaires
Lupus érythémateux aigu disséminé

Clinique



Peau + articulations (+ cœur + poumon + SNC + …)
Rein (fait le pronostic +++)
Biologie



ACAN et anti DNA positifs (anti-Sm, anti-SSA et SSB)
Complément (intérêt diagnostique et pronostique)
Créatinine et protéinurie +++
Lupus érythémateux aigu disséminé

Traitement




Complications


De rien à IS majeure …
Anti-inflammatoires et Plaquénil® pour atteinte peau et
articulations +++
Traitement lourd si atteinte rénale
Infections (ttt) et athéromatose +++
Grossesse



À surveiller +++
interactions grossesse ⇔ LEAD
Poursuite PLAQUENIL possible
Mme Solange R., 52 ans
ATCD HTA traitée
Parotidite récurrente depuis quelques mois
Syndrome de Gougerot-Sjögren (1)

Fréquent, 9 F / 1 H, âge moyen = 45 ans

Clinique

manifestations glandulaires



xérostomie, xérophtalmie
(atteinte VA, muqueuses digestives)
manifestations extra-glandulaires


polyarthrite +++
(PID, rein, muscle, SNP et SNC, Raynaud, vascularite
cutanée)
Syndrome de Gougerot-Sjögren (2)

Diagnostic


hypergammaglobulinémie +++ (VS ⇑)
ACAN et LWR, anti-SSA et anti-SSB

Complications ⇒ lymphome (RR = 44)

Traitement



symptomatique pour le syndrome sec
APS pour atteinte articulaire (± cortisone)
IgIV ou IS dans formes graves
Femme 50 ans,
Syndrome de Raynaud depuis 5 ans,
Ulcérations digitales, douleurs des mains
Sclérodermie

rare, 3 femmes/ 1 homme, 40 ans

fibrose cutanée et viscérale + atteinte vasculaire
(microangiopathie)

formes circonscrites et systémiques

rôle environnement (silice)
Sclérodermie systémique

Formes systémiques



types 1 à 3 (distales à diffuses)
CREST syndrome
Clinique



syndrome de Raynaud,
sclérodactylie, acrosclérose, atteinte visage
atteintes viscérales

œsophage (TD), poumon (PID, HTAP), rein …
Sclérodermie systémique

Diagnostic



capillaroscopie péri-unguéale
ACAN, anti-centromères (CREST) et anti-Scl70
(formes diffuses)
Traitement



symptomatique +++
cortisone (formes oedémateuses)
IS fonction atteintes viscérales
En résumé,

Présence AAC ≠ pathologie dysimmune
Maladie dysimmune peut être présente sans
AAC (début ++)

Bilan 1ère intention doit associer




Recherche syndrome inflammatoire,
Recherche atteinte rénale (gravité +++)
ACAN (suffisant dans la majorité des cas)
AAC : quel coût ?

ACAN

B 40






Anti ADN natif
Anti ENA
ANCA
EP protéine
Cryoglobulinémie





(B = 0.27 euro) (10.8 euros)
B 70
B 40
B 40
B 55
B 20

(B 20 + B 180 + B 4)
Traitement des maladies systémiques et
inflammatoires




AINS
Corticoïdes
APS (Plaquenil©)
Immunosuppresseurs

Les “vieux”


Les plus récents


MTX, cyclophosphamide, azathioprine
Mycophénolate mofétil
Biothérapies

Anti TNF, anti interleukine, anti CD20
Corticothérapie au long cours



Quelles indications ?
Quelle dose ?
Quelles mesures associées ?


Quelle surveillance ?


clinique, biologique, para clinique
Quand et comment diminuer les doses ?


diététiques, médicamenteuses
effet rebond, sevrage cortisonique
Comment et quand arrêter ?
Anti paludéens de synthèse

Indication constante dans LEAD


Cutané, articulaire, formes sévères
Augmente survie patiente lupique



⇓ fréquence poussées, diabète, ostéoporose, thrombose
Surveillance OPH annuelle
Dosage sanguin ?
Dermatomyosite et polymyosite (1)

Rare (5 à 10 pour 100 000), femme > homme

Clinique

Signes musculaires



Signes cutanés


faiblesse, douleur, CPK ⇑
atteinte pharyngée et/ou oesophagienne
oedème liliacé des paupières, papules de Gottron, signe de la
manucure
Atteinte pulmonaire

Pneumopathie interstitielle (syndrome anti-synthétases), ou atteinte
muscles respiratoires
Dermatomyosite et polymyosite (2)

Diagnostic



Association morbide


Élévation CPK, ACAN et anti JO1
EMG, IRM, biopsie musculaire
DM paranéoplasique +++
Traitement




Cortisone (bolus puis 1 à 2 mg/kg/jr)
MTX ou autre IS si corticoR ou corticoD
Immunoglobulines IV
(APS dans atteinte cutanée)