Bulletin d`inscription - La Ronde des trois Moulins

RONDE DES 3 MOULINS
Dimanche 29 mai 2016
Saint Jean sur Reyssouze
Départ 9H30
BULLETIN D’INSCRIPTION 2016
A compléter et à retourner avant le 27/05/2016
accompagné du règlement (chèque à l’ordre de AIN’PACT 3 MOULINS)
à Evelyne SERRURIER – 200 rue du 28 juin 1944 – 71000 Mâcon
JE CHOISIS MA COURSE
DOSSARD
RONDE DES 3 MOULINS / 20 kms
Course NATURE / 15 kms
1 VELO POUR 2 / 20 kms
Course POPULAIRE / 6 kms
Réservé à l’organisation
JE M’INSCRIS
Nom
______________________________ Prénom ________________________________
TARIFS 2016
Avant le 27 Mai
Adresse
_________________________________________________________________________
Code Postal _________ Ville _______________________________________________
Email
_____________________________________ @ _________________________________
Année de naissance ______
Sexe ____
Catégorie _______________________________
Licencié FFA N° _________
Non Licencié Club ou Association _______________________
Individuel
Equipe de 2
9 €
14 €
Sur place le 29 Mai
Individuel
Equipe de 2
11 €
17 €
UNIQUEMENT POUR LA COURSE 1 VELO POUR 2, J’INSCRIS L’EQUIPIER 2 TYPE D’EQUIPE
Nom
______________________________ Prénom ________________________________
HOMME
Adresse
_________________________________________________________________________
Code Postal _________ Ville _______________________________________________
Email
_____________________________________ @ _________________________________
Année de naissance ______
Sexe ____
Catégorie _______________________________
Licencié FFA N° _________
Non Licencié Club ou Association _______________________
Pièces obligatoires :
Photocopie d’une licence FFA en cours de validité ou d’un certificat médical de non contre
indication de la course à pied en compétition, datant de moins de 1 an.
Signature des parents pour les moins de 18 ans.
REPAS PAELLA
[ Accompagné du règlement (chèque à l’ordre de AIN’PACT 3 MOULINS) ]
Repas adultes ____ x 14,00 € = _____,00 €
Repas Enfants ____ x 8,00 € = _____,00 €
Soit Montant total
_______,00 €
(2 hommes)
FEMME
(2 femmes)
MIXTE
(1 femme + 1 homme)
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement et l’accepte dans
son intégralité. Je déclare être couvert par une assurance
personnelle et prendre sous ma responsabilité tout accident de santé
pouvant être dû à la suite directe de l’épreuve. Je fournis toutes les
pièces obligatoires.
Signature(s),
Signature(s) des parents,
(pour les mineurs)
1.
1.
2.
2.