fiche inscription 2015 - 2016 - Collège Émile Cizain Montluel

Collège Emile CIZAIN
BP 159
01120 MONTLUEL
: 04.78.06.17.24
Fax : 04.78.06.79.60
FICHE D INSCRIPTION DE LA DEMI-PENSION - 2015 / 2016
I – ELEVE :
Nom : ………………..……….. Prénoms : ………………………… Niveau : 6° - 5° - 4° - 3°
Date de naissance : …………………………………………
II – RESPONSABLE LEGAL DE L’ELEVE :
Père
Nom – Prénom : …………………………………………
: ………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………..
N° SS : ……………………………………………………
Employeur : ………………………………………………
: ………………………………
Adresse de l’employeur : ……………………………………………………………………….
•
Joindre une copie d’un bulletin de salaire ou à défaut un relevé de prestations (pôle emploi, CNAV…)
Mère Nom – Prénom : …………………………………………..
:……………………………….
Adresse : (si différente du père) ………………………………………………………………..
N° SS : …………………………………………………….
Employeur : ……………………………………………….
: ………………………………
Adresse de l’employeur : ……………………………………………………………………….
•
Joindre une copie d’un bulletin de salaire ou à défaut un relevé de prestations (pôle emploi, CNAV…)
Autre Nom – Prénom : …………………………………………..
: …………………………….
Adresse : ………………………………………………………………………………………
Employeur ………………………………………………..
: …………………………….
Adresse de l’employeur : ……………………………………………………………………..
III - INSCRIPTION A LA DEMI-PENSION :
Forfait :
Jours choisis :
1
2
3
4
jours
lundi – mardi – jeudi – vendredi
(Entourer votre choix)
IV - DEMANDE DE REMISE DE PRINCIPE : (à remplir impérativement pour obtenir une réduction du coût du
Noms – prénoms des frères et sœurs
demi-pensionnaires ou internes
V - BIOMETRIE
oui /_/
non
forfait).
Nom et adresse de l’établissement scolaire
/_/ (en cas refus, veuillez nous fournir une photo d’identité)
(La première carte sera remise gratuitement, en cas de perte ou dégradation, le remplacement est sera à la charge de la famille, au prix de 5 €.)
VI : prélèvement reconduction : oui /_/
A
non /_/
, le
Signature du responsable légal.
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