Consulat général de France à MADRID

MàJ le 30/06/2010
Consulat général de France à MADRID
FORMULAIRE IDIVIDUEL D’INSCRIPTION
CONSULAIRE (Registre Mondial des Français établis hors de France)
M.
Mme
Mlle 'om
'om d’épouse ou nom d’usage
Prénom(s) :
'é(e) le
/
:
(département ou pays)
célibataire
'ationalité française par :
Autre(s) nationalité(s) :
Taille :
cm
:
à:
/
Situation familiale :
EMPLACEME'T
PHOTO
Couleur
des
yeux :
Liste
marié(e)
naissance
séparé(e)
filiation
divorcé(e)
naturalisation
veuf(ve)
déclaration
espagnole
Renseignements concernant un conjoint / concubin /
partenaire non français
Nom
Date de naissance
Nationalité
:
:
:
/
Prénom(s) :
Lieu de naissance :
/
Enfants mineurs vivant avec vous :
'om
Prénom
Date naissance
/
/
/
/
/
/
Lieu naissance
Sexe F/M
Liste
Liste
Liste
Vous avez entre 16 et 25 ans ? Quelle est votre situation militaire :
oui
non
ne sais plus
Vous avez déjà été recensé(e)
Vous avez participé à la JAPD
oui
non
ne sais plus
(si oui, fournir l’attestation qui vous a été remise à l’issue de cette journée)
NB : si vous n’êtes pas recensé(e), votre inscription au consulat vaudra recensement
Vos coordonnées :
Adresse : (rue)
Code postal :
E-m@il :
Ville :
@
Province :
Tel :
Portable :
Votre situation professionnelle :
Profession :
Tel.. prof :
Employeur :
Etes-vous « détaché(e) » (affilié(e) à la Sécurité sociale en France) ?
oui
non
Personne à prévenir en cas d’urgence :
Nom :
Adresse :
Prénom :
Parenté :
Tel :
Elections nationales ( présidentielles et référendums) :
Vous désirez vous inscrire sur la liste électorale de Madrid et y voter pour les élections ci-dessus
Vous êtes inscrit(e) sur une autre liste (en France/à l’étranger) et pour ces deux scrutins, vous demandez votre transfert
de la commune de :
..ou du consulat/ambassade à :
Vous souhaitez ne pas être inscrit(e) sur la liste électorale de Madrid
Elections à l’Assemblée des Français à l’étranger (si vous avez opté pour les choix 1 ou 2 ci-dessus) :
Vous désirez :
Voter en personne au consulat
Voter par correspondance
Si vous souhaitez une carte d’inscription consulaire, cochez la case
Date :
/
/
Ne pas participer à cette élection
et joignez 2 photographies
SIG'ATURE
C/ Marques de la Ensenada, 10 - 28004 MADRID – Fax : 91.700.78.01