APPEL À PROJETS Primo - demandes - L`Assurance retraite Ile

APPEL À
PROJETS
Primo demandes
Dossier de Candidature 2015
Le porteur de projet s’engage à fournir un dossier de candidature dûment rempli, daté et signé,
Le dossier de candidature est à remplir directement avec le fichier PDF, prenez garde de l’enregistrer à
chaque fois qu’il est ouvert. Il peut être modifié au cours de votre travail de renseignement des différents
éléments demandés dans le dossier. Nous vous conseillons de télécharger Adobe Acrobat Pro pour remplir
et modifier le dossier de candidature: http://www.adobe.com/fr/products/acrobatpro.html
Lire impérativement le règlement de l’appel à projets avant de commencer à compléter votre
dossier de candidature.
Pour un appui méthodologique, la Cnav Ile-de-France recommande au porteur de projet de s’appuyer sur
l’ouvrage intitulé Actions collectives « Bien vieillir » : repères théoriques, méthodologiques et pratiques de
Barthélémy L., Bodard J. et Feroldi J.
Ouvrage accessible sur internet : http://www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/1548.pdf
La taille des tableaux et encarts prévus pour les réponses peuvent être adaptés.
Dépôt du dossier de candidature au plus tard le 29 janvier 2015 à midi
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PARTIE 1 : LA STRUCTURE
Coordonnées
Nom de la structure
Adresse : n°
rue :
Code Postal
Ville
N° de téléphone
Adresse mail
Adresse site Internet
Numéro SIRET de la structure :
N° de fax
Responsable de l’organisme
Nom
Prénom
Fonction
Adresse mail (si différente de la structure)
Chargé(e) de projet
Nom
Prénom
Fonction
Adresse mail (si différente de la structure)
Nature de la structure
Statut public privé non lucratif Domaine d’activité
Description des activités principales de la structure (10 lignes maximum)
Dispose-t-elle d’une autorisation ou d’un agrément administratif ? Si oui, lequel (joindre une copie):
privé lucratif
oui non
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Nature de la demande
Avez-vous déjà déposé une ou des demande(s) de subvention à la CNAV dans le cadre d’une procédure
d’appel à projets ? Si oui, précisez :
Nom du projet
Année de demande
Attribution d’une
subvention par la Cnav
(oui / non)
Période de mise en
œuvre du projet
Attention, il est rappelé que le présent formulaire s’adresse exclusivement aux structures proposant un projet qui n’a pas déjà fait
l’objet d’une aide financière dans le cadre du dispositif d’appel à projets de la Cnav en Ile-de-France (se référer au règlement
de l’appel à projets).
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PARTIE 2 : TITRE DU PROJET
Thématique du projet (cochez une seule case)
Lutte contre l’isolement
Adaptation du logement
Nature de l’innovation (en quoi votre projet est-il innovant ?)
Résumé du projet (en 10 lignes, décrire succinctement le projet, son objet et ses principaux objectifs)
Etat d’avancement du projet (cochez une seule case)
Définition
Conception
Expérimentation
Lancement
Déploiement
Connaissance de l’appel à projets (comment, par qui et où en avez-vous eu connaissance ?)
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Motivations (en 10 lignes, décrire quelles sont vos motivations à réaliser ce projet)
Positionnement du projet comparativement à la politique d’action sociale de la CNAV IDF
Objectif général du
projet
Objectifs spécifiques
Description
Objectifs du projet en comparaison à ceux de l’action sociale de la CNAV (décrire en quoi les objectifs
du projet répondent aux objectifs en termes d’action sociale de la CNAV)
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Connaissance de la problématique des retraités
Analyse du besoin (décrire les constats / diagnostic réalisés par vos soins et/ou après un état de l’art
(revue de littérature) qui démontrent les manques actuels pour les retraités, précisez également le nombre
de retraités où le manque est avéré. Nous vous recommandons d’indiquer les références qui confirment
vos constats.
Connaissance des solutions existantes
Analyse des solutions existantes (démontrer si la solution proposée est nouvelle sur le territoire de l’Ile
de France ou si elle existe mais qu’elle absente sur votre territoire cible).
Mise en œuvre du projet
Public concerné/ciblé par la solution innovante du projet (caractéristiques, estimation du nombre qui
bénéficiera de la solution sur une année, estimation du nombre de retraités Gir 5, 6)
Mode de prise contact / repérage des personnes bénéficiaires des actions du projet (courriers,
articles de presse, orientations de partenaires, etc.) ?
Zone géographique (quelle sera la zone géographique couverte par le projet (quartier(s), commune(s),
département(s), etc.) ?)
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Modalité d’intervention résultant de la mise en œuvre du projet (quels types d’intervention souhaitezvous mettre en place (ateliers collectifs, intervention à domicile, etc.) ?)
Coût de l’activité pour le retraité (quel est le coût (en euros et en TTC) de l’activité pour le retraité ?)
Participation demandée au retraité (quel est le reste à charge pour le retraité ?)
Existence de liens potentiels entre le projet et les dispositifs d’action sociale de la Cnav IDF
Est-ce que l’offre de services du PRIF pourrait s’intégrer dans votre projet ? Si non pourquoi ? Si oui, merci
de décrire de quelle manière et d’indiquer si vous souhaitez que le PRIF prenne contact avec vous.
Votre projet favorise-t-il l’orientation des retraités fragilisés vers un accompagnement renforcé de la Cnav
(évaluation globale des besoins et possibilité d’octroi d’un plan d’action personnalisé diversifié) ? Si non
pourquoi ? Si oui, comment envisagez-vous favoriser cette orientation ?
Partenaires associés au projet (pourriez-vous décrire qui sont les partenaires de votre projet ? acteurs
locaux susceptibles de consolider ou compléter les interventions et acteurs institutionnels impliqués,
directement ou indirectement, dans le champ d’activité dans lequel le projet s’inscrit)
Nom / Prénom
Contact (mail)
Apport du partenaire
(rôle / fonction)
Commentaires éventuels sur la démarche partenariale
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Le calendrier prévisionnel
Date de début du projet :
/
/ Date de fin du projet :
/
/
Le plan d’action et la dynamique partenariale
Pourriez-vous décrire les acteurs mobilisés sur votre projet (Qui), ce qu’ils vont faire (Quoi), dans quel lieu
(Où) avec qui et de quelle façon (Comment) et à quel moment (Quand) ?
Qui
Quoi
Où
Comment
Quand
Commentaires
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Les moyens affectés au projet
Equipe dédiée au projet (pourriez-vous préciser qui intervient dans votre projet (fonction) avec quel
statut (bénévole / professionnel) et à quel fréquence (ETP) ?)
Fonction
Bénévole / professionnel
ETP
Moyens matériels envisagés (local, matériel,…)
Moyens de communication utilisés pour faire connaître la ou les activité(s) du projet (site internet,
plaquette, film promotionnel,…)
Evaluation du projet
Avez-vous prévu d’évaluer votre projet ?
oui
non
Si oui, comment et par qui sera réalisée l’évaluation ?
en interne :
en externe :
Typologie d’évaluation
Continue
Trimestrielle
Semestrielle
Finale
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Quelle méthode sera utilisée ?
Objectifs
(Reprendre les objectifs
spécifiques
cités en page 1)
Résultats attendus
Indicateurs d’évaluation
(quantitatifs/qualitatifs)
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Budget prévisionnel du projet
Le budget doit présenter l’intégralité du projet en tenant compte des financeurs autres que la CNAV IDF.
Les dépenses d’investissement doivent obligatoirement être justifiées par des devis. Le modèle présenté
est donné à titre indicatif et est non exhaustif. En cas d’attribution de subvention, il sera demandé à la
structure de présenter ce même budget, réalisé, à la fin du projet.
Libellé des DÉPENSES
Montant Prévisionnel
1. Frais de personnel
€
dont charges sociales
€
2. Fonctionnement des activités (location de salle, petit matériel, etc)
€
3. Impôts et taxes
€
Impôts et taxes sur rémunérations
€
Autres impôts et taxes
€
4. Partenariats/intervenants (rémunérations d’intervenants, frais de
transport et d’hébergement, etc.)
€
5. Immobilisations incorporelles (frais de recherches et
développement, logiciels, etc.)
€
6. Immobilisations corporelles
€
Matériel de transport
€
Bâtiment
€
Mobilier de bureau
€
Matériel informatique
€
7. Autres charges
€
TOTAL DÉPENSES
€
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Libellé des RECETTES
1. Ressources propres
Montant Prévisionnel
€
2. Financement(s) privé(s)
- entreprises et fondations
Préciser :
€
3. Autres financement
(vente de produits, etc. à préciser)
Préciser :
€
4. Subvention CNAV
€
5. Subvention Etat - collectivités
€
Préciser :
6. Autres subventions publiques
€
Préciser :
TOTAL DES RESSOURCES
€
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Précision demandée sur les recettes
Quels sont les cofinancements demandés (raisons sociales des organismes co-financeurs) ?
Nom du cofinanceur
Raisons sociale
Nature de la demande
de financement
Quels sont les cofinancements attribués au moment de la rédaction du présent dossier ?
Synthèse - Budget
Type de coût
Coût total du Projet
Coût du projet en fonctionnement
Coût du projet en investissement
Montant de la subvention sollicitée auprès de la Cnav
Répartition de cette subvention dans le coût de fonctionnement
Répartition de cette subvention dans le coût d’investissement
Montant
€
€
€
€
€
€
Merci d’indiquer les postes de dépenses qui seraient concernés par la subvention demandée à la Cnav
(exemple : salaire de ressources humaines internes, honoraires d’intervenants externes, achat de matériel,
etc.).
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Liste des pièces jointes au dossier (cochez la colonne qui vous concerne)
Documents
Obligatoire
Fourni
(cocher)
Non
concerné
(cocher)
Le dossier de candidature signé, daté et complété
Une lettre adressée à la direction de la CNAV précisant le
montant de la subvention demandée
Le budget prévisionnel du projet complété
Une attestation Urssaf, datant de moins d’un an, précisant
que votre structure est à jour du versement de ses cotisations
sociales (si la structure est composée de bénévoles, faire une
attestation sur l’honneur le précisant).
Pour information, l’Urssaf délivre ce type d’attestation sur son
site internet
Une copie de l’arrêté d’agrément ou d’autorisation, si le projet le
nécessite.
Un relevé d’identité bancaire original
Une copie des devis justifiant les dépenses d’investissement
indiquées dans le budget
Les statuts signés et datés
Une copie de la déclaration au Journal Officiel ou les documents
officiels de la déclaration de la société
Une liste reprenant les noms, fonction et profession des dirigeants
Le rapport d’activité de l’année N-1 ou N-2 à défaut
Le compte de résultat de l’année N-1 ou N-2 à défaut
Je soussigné
En ma qualité de
Certifie l’exactitude des renseignements et éléments fournis dans le cadre de ma demande de subvention.
Fait à : Le :
Signature /
/
Cachet de la structure
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