CTA - Anap

Présentation de la CTA en
région Centre
03/07/2014
Estel QUERAL – Chef de projet PAERPA – ARS centre
Laure BLANC, Directrice SSIAD ADMR 37, porteur MAIA
Contexte et historique
Art. 48 de la LFSS 2013 – Expérimentation sur 5 ans
9 régions pilotes
- ARS Centre – 1ère vague
- Lancement de l’expérimentation – 11/07/2013
Territoire retenu
- 8 cantons avec des profils de territoire différents : Amboise/Bléré, Loches
-
et le Sud Lochois
Population totale: 103 741 hbts - 12 087 PA de + de 75 ans, soit 11,7 %
de la population totale
398 PS dont 92 MG
Forte mobilisation des acteurs locaux: une expérimentation DMP/VMS –
Amboise/Bléré, un Pôle de santé pluridisciplinaire sur le Lochois, un CLS
Pays côté sud Touraine, une offre médico-sociale et sociale coordonnée,
des filières gériatriques en cours de structuration (2 CH).
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Choix de la structure ressource de la CTA
Cartographie des acteurs :
- Recensement
- Missions
- Périmètre d’intervention
Analyse du CDC PAERPA – Compréhension des missions de la
CTA
- Grille de concordance Acteurs/missions CTA
Volonté affichée de l’ARS de s’appuyer sur une structure
existante  Principe de subsidiarité dans les missions, la
mobilisation des acteurs et le financement
Travail en partenariat avec le Conseil Général 37 sur
l’identification des acteurs
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Choix de la structure ressource de la CTA
Différents acteurs du territoire légitimes pour porter a minima plusieurs
missions de la CTA : CLIC, Pilote MAIA, MDS, Coordination autonomie, CCAS/CIAS/Mairies
Certaines missions de la CTA actuellement non portées (gestion des PPS),
d’autres uniquement de façon informelle (sollicitation d’expertise psy ou soins
palliatifs par exemple)
Contraintes environnementales et leviers institutionnels :
- Un CLIC affiché de niveau 3 mais de niveau 1 sur une partie du territoire
- Une politique de territorialisation du CG via des MDS (maison de la solidarité) en
-
cours de déploiement avec la création de pôles « autonomie »,
Une MAIA en cours d’installation sur le territoire PAERPA (territoire plus large)
Des coordinations autonomie très implantées sur la base du bénévolat et sans base
juridique
Un CG qui soutient le projet MAIA
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Fonctions de la CTA assumées par les acteurs locaux
Territoi
re
Coord. autonomie
Totalité du territoire PAERPA
Cantons de Descartes, Ligueil,
Le Grand Pressigny, Loches,
Montrésor, Preuilly
Totalité du territoire PAERPA
Totalité du territoire PAERPA
- Accueil écoute, information et
soutien
- Actions collectives (aide aux
aidants, ateliers PA, prévention
santé, concertations
extérieures)
- Assistance logistique aux
coordinations autonomie
- Territorialisation de la politique
d’action sociale du Conseil
Général
- Accueil, écoute, information et
soutien
- Activation de prestations
sociales relevant du Conseil
Général
- Coordination des acteurs
pour soutenir les
dynamiques locales et faire
évoluer les capacités de
réponses aux besoin des PA
- Echanges entre les acteurs
locaux et réflexions
communes sur leurs
pratiques
- Portage d’actions (forum,
conférences…)
- 2 ETP (1 coordonnateur, 1
secrétaire)
- Base de données usagers
- Dossier de suivi papier
Au contact des PA :
- Agent d’accueil (non
spécialisé), Assistantes
sociales (non spécialisées),
Conseiller autonomie spécialisé
PA-PH (1 ETP pour 2MDS)
- Annuaire des ressources
Intégration :
- Gestion de cas – situations
complexes
- Guichet intégré
- Mobilisation des acteurs
sociaux, médico-sociaux,
sanitaires
- 4 ETP (1 pilote, 3
gestionnaires de cas)
- Annuaire des ressources,
référentiel missions, fiche
d’orientation, outil d’évaluation
multidimensionnel, plan de
service individualisé, dvpmt
d’outils et procédures partagés
Fonctions de la CTA couvertes
MDS
Ressources- outils
CLIC
Missions
MAIA
- Information/orientation des
professionnels
- Activation prestations sociales
- Aiguillage vers ETHP et
prestations
médicales/paramédicales
- Mobilisation expertise
gériatrique
- Mobilisation expertise
psychiatrique/soins palliatifs
- Appui au lien ville-hôpital
- Observance des évènements
indésirables et ruptures dans
les parcours
- Acteurs sanitaires, sociaux
et médico-sociaux du
territoire sur la base du
volontariat, un référent
nommé
- Charte, règlement intérieur,
outils d’évaluation, outils
d’enregistrement
-
- Information/orientation des PA
et de leurs aidants
- Accompagnement aux
démarches
- Information/orientation des PA
et de leurs aidants
- Activation prestations sociales
-
Information et sensibilisation
des professionnels aux
dispositifs PAERPA
Observance des
évènements indésirables et
ruptures dans les parcours
Participation à l’élaboration
du PPS ?
5
5
Choix de la structure ressource de la CTA
Pré-identification par l’ARS de la MAIA
- CDC PAERPA
- Pas de structure porteuse identifiée couvrant l’ensemble du territoire
- Structure nouvelle en cours de déploiement financée par l’ARS
Réalisation d’un « A PLAT » du CDC PAERPA et CDC MAIA
- Missions
- Moyens
- Déploiement
- Les +/Choix du gestionnaire de la CTA :
- Échanges au sein de l’ARS
- Groupe de travail lors d’un séminaire (janvier 2014)
-
 compréhension
difficile des acteurs  Choix de rencontrer à nouveau les acteurs
Validation en Comité stratégique après échange en bureau tactique (mars
2014)
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Principes directeurs communs PAERPA-MAIA
Intégration: Création d’un réseau intégré de partenaires pour
les soins, les aides et l’accompagnement des personne vivant à
domicile
Coordination / Coopération : entre les intervenants des
secteurs sanitaire, médico-social et social
Coresponsabilisation des partenaires : signature de lettre
d’engagement et de conventions
Subsidiarité: soutenir les professionnels de proximité tout en
veillant à ne pas s’y substituer ou à les démobiliser
Respect des personnes : consentement des personnes et libre
choix des professionnels
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Objectifs communs PAERPA - MAIA
Construire un parcours de santé coordonné et intégré de la PA, sur
un territoire donné, avec l’ensemble des acteurs intervenant sur ce
champ: secteur hospitalier, ambulatoire, médico-social et social.
Eviter les risques de rupture dans la prise en charge sociale et
sanitaire de la PA en fluidifiant l’accès aux différents opérateurs et
prestations:
- simplifier les parcours, éviter les ruptures de continuité, améliorer
la connaissance réciproque et la communication entre les
partenaires, décloisonnement des 3 secteurs, réduire les doublons
en matière d’évaluation, limiter les hospitalisations et le recours aux
urgences inapproprié….
- pour un parcours continu, diversifié, flexible et adaptable aux
changements.
Enjeu : « mettre fin au désarroi des familles qui ne savent à qui
s’adresser et qui sont perdues dans de nombreux
dispositifs mal articulés et cloisonnés. »
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Dispositifs PAERPA – MAIA
PAERPA
MAIA
Population cible
+ 75 ans en risque de perte d'autonomie
Personnes souffrant de la maladie
d’Alzheimer ou de maladies apparentées,
plus largement toutes les personnes âgées
en perte d’autonomie fonctionnelle
Territoire
Cantons d’Amboise, Bléré,
Cantons Descartes, Ligueil, Loches, Le Grand
Est du département d’Indre et Loire
Pressigny, Montrésor, Preuilly sur Claise et les
communes de Truyes et Cormery
 Déploiement du dispositif en 2 temps au regard des
spécificités du territoire et des initiatives locales
Intégration/coordination
3 niveaux de coordination
Intégration
« Soutenir les
Coordination clinique de proximité (CCP)
Gestion de cas – Situations complexes
Coordination territoriale d'appui (CTA)
Guichet intégré
en veillant à ne pas s’y
Mobilisation des acteurs sociaux, médico-sociaux,
Mobilisation des acteurs sociaux, médico-
substituer ou les
sanitaires
sociaux, sanitaires
professionnels de proximité
en s’appuyant sur les
ressources existantes tout
démobiliser»
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PAERPA
MAIA
Leviers / Outils
* 4 documents structurants le parcours : PPS, VSM,
DLU et le CRH
* SI : DMP, MSS (déploiement aux non professionnels de
santé), mobilité, télémédecine
* Outils organisationnels : Annuaire, guichet unique, …
* Formation
* Evaluation (IRDES)
* Contractualisation
* Annuaire des ressources
* Référentiel missions
* Fiche d’orientation
* Outil d’évaluation multidimensionnel
* Plan de service individualisé (PSI)
* Développement d’outils, de procédures
partagés
Enveloppe
dédiée
FIR – 3 volets
* Financements déterminés nationalement : PPS et
ETP
* Financements cadrés nationalement avec souplesse
régionale : coordination, SI, prises en charge
spécifiques
* Financements nationaux : Formation, évaluation,
accompagnement ANAP
 Principe de subsidiarité et équilibre financier
FIR – CDC national
Chantiers
nationaux
* HAS : PPS, ETP, VSM
* ASIP : MSS, VSM, PPS
* Prises en charge spécifiques : Liens PRADO, ARDH,
HT spécifique, SPASAD
* Accès aux bases AM
* 1 pilote,
* 3 gestionnaires de cas (IDE, AS,
psychologue),
* Budget de fonctionnement
SI MAIA
Outil multidimensionnel de gestion de cas
PAERPA – MAIA : De la prise en charge précoce de la PA à la
prise en charge spécifique de gestion de cas
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Les modalités de mise en œuvre de la CTA
Décisions du Comité stratégique – Mars 2014
Faire une seule instance tactique PAERPA – MAIA sur le Sud-Est du
territoire avec intégration des acteurs sanitaires et MS des cantons
d’Amboise – Bléré  Co-Animation du Comité tactique PAERPA/MAIA
Principe de subsidiarité : des missions CTA déjà portées par des acteurs
de terrain  la CTA a une mission d’adressage, non pas de « faire à la
place de »  CTA, dans une logique de guiche intégré
Des missions MAIA à élargir pour répondre aux exigences du CdC
PAERPA
La partie nord du territoire PAERPA dépend d’une autre Table Tactique
MAIA  Coordination à assurer par la MAIA
Capitalisation des outils MAIA au niveau du département via la Table
stratégique MAIA commune aux 2 MAIA du département  Rôle de la
Table stratégique MAIA
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Cartes PAERPA/MAIA
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Les instances de pilotage : La stratégie
PAERPA
MAIA
Gouvernance
ARS du Centre / Conseil
Général 37
ARS, Porteur MAIA
Composition
ARS, CG37, CPAM 37, DRSM,
MSA, RSI, Fédération URPS,
CARSAT, CISS
ARS, CG 37, ADMR, ASSAD-HAD, CARSAT, MSA, RSI,
caisses de retraites complémentaires, fédérations
URPS, Usagers, MFIT, CPAM 37, CHRU, CMRR,
MDPH…
Rôle / Missions
Instance décisionnelle et évaluative
Exécution du projet au regard du cahier des charges dans le respects des engagements
Cohérence des démarches et initiatives locales
Gouvernance de la CCP et de la CTA
Convention territoriale
Gouvernance des tables tactiques
(5 sur le département)
Suivi de l’avancement du processus d’intégration
(montée en charge global du dispositif, changement des pratiques professionnelles,…)
Calendrier
Minimum 3 fois / an
4 fois / an
Com. stratégique
Le 22 octobre 2013
Le 3 octobre 2013
Décisions
Mise en place d’une seule instance tactique PAERPA-MAIA
Création d’un bureau tactique et
d’un groupe ad hoc Assurance
Maladie + Appui d’experts
Mise en place d’une passerelle entre les 2
instances stratégiques dans une cohérence de
projet territorial
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Le comité tactique PAERPA-MAIA 1/2
Composition: ensemble des représentants des champs hospitaliers,
ambulatoires, médico-social et social (institutionnels, représentants
d’usagers, centres d’information et d’aide, établissements sanitaires,
services d’aide à domicile, structures d’hébergement, libéraux…) :
- Pour
les cantons du Sud: ensemble des partenaires des secteurs
sanitaires, médico-sociaux et sociaux,
- Pour les cantons d’Amboise et Bléré : partenaires du sanitaire et
médico-social uniquement.
Car expérimentation PAERPA avec une montée en charge progressive en
fonction du territoire,
Et pour limiter les doublons avec la table tactique MAIA Nord-Est.
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Le comité tactique PAERPA-MAIA 2/2
Rôle et missions:
- Instance opérationnelle,
- Identifie les besoins de
santé, d’offre de soins et de services des
personnes âgées dans le cadre d’une responsabilité populationnelle
- Alerte le comité stratégique de l’exécution des dispositifs au regard des
engagements et s’assure de la cohérence des démarches et initiatives
locales,
- Est
force de proposition en termes de planification, évaluation et
régulation de l’offre de service (propositions d’axes d’amélioration :
formation, bonne pratique, SI…),
- Suivi et avancement des processus PAERPA et MAIA: montée en charge
du dispositif, définition des indicateurs de suivi, de méthodologie,
d’outils,…
- Proposition d’organisation
des travaux du Comité tactique autour des 4
axes de travail pré-identifiés via des groupes de travail à constituer en son sein
et sur la base du diagnostic partagé à réaliser.
 Force de propositions
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3. Retour sur les entretiens CLIC, MAIA,
coordinations autonomie et MDS / Travail
sur la CTA
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Rôle et composantes de la CTA
CTA - Coordination Territoriale d’Appui
Rôle de la CTA
Structures composant la CTA
(dont une pilote)
CLIC Sud
Touraine
MAIA
Filières
gériatriques
(Amboise et
Loches)
MDS (Amboise
et Loches)
Six coordinations
autonomie
Ressources matérielles et humaines
AUTRES
(CCAS, SSIAD,
SAD,…)
1. Informer / orienter les PA et les PS vers les
ressources sanitaires, médico-sociales et
sociales du territoire grâce aux outils
(annuaire, guichet…)
2. Gestion administrative des PPS via la
coordination clinique proximité - Recenser les
noms et coordonnées des CCP (avec accord
de la PAERPA) voire les communiquer pour
éviter une rupture de la prise en charge
3. Activer les prestations sociales
4. Aiguiller à la demande de la CCP vers l’offre
d’ETP et prestations médicales et
paramédicales complémentaires
5. Mobiliser l’expertise gériatrique
6. Mobiliser les expertises psychiatrique et en
soins palliatifs
7. Mobiliser les dispositifs SMS, notamment pour
préparer la sortie d’hôpital :
- mettre en lien ES et service MS ou ESMS
- mettre en lien ES et coordinateurs
sociaux
Rôle de la structure de la CTA avec
fonction de pilote
 Doter l’équipe ressource PAERPA
 Assurer le suivi direct de son
activité
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Questionnements autour de la CTA
Formaliser les rôles, missions et engagements de chacun dans la CTA 
formalisation proposée dans le cadre d’un règlement de
fonctionnement partagé ?
- CCAS / CIAS / Mairies
- Coordination autonomie / Synthèse
- CLIC
- MAIA
- MDS
Procédures et modalités de communication et de coordination entre les
membres de la CTA
- Pour l’élaboration, la mise en œuvre et le suivi des PPS
- Pour l’information, l’orientation et l’activation des droits et de la prise en
-
charge définie
Pour le soutien aux professionnels libéraux et hospitaliers
Portage de la CTA et dimensionnement des éventuelles ressources
nécessaires ?
Outil informatique de la CTA : périmètre et spécifications fonctionnelles ?
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Informer / orienter les PA et les PS vers les ressources
sanitaires, médico-sociales et sociales du territoire
Processus revu
Entrée USAGERS
sollicitent
saisissent
informent
informent
orientent
Entrée
PROFESSIONNELS
orientent
sollicitent
GUICHETS
PHYSIQUES
NIVEAU 1
GUICHETS
PHYSIQUES
Numéro unique
NIVEAU 2
informe
appuie dans leurs missions
CTA
Touraine
Repér’Age
ROR
Equipe-ressources CTA
rend compte
Référentiel
missions
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Merci de votre attention
Echanges