CENTRES DE LOISIRS

Direction des Affaires Scolaires
CENTRES DE LOISIRS - ANNÉE 20. . . .
FICHE DE RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS ET SANITAIRES
Tout le temps qu’il fréquentera le centre de loisirs, votre enfant est susceptible d’être photographié par un photographe de la Ville de Paris. Ces photos pourront illustrer les publications
et les sites web municipaux, uniquement durant l’année scolaire considérée.
J’accepte ❑ 8
Déclaration sur l’honneur
Date
École fréquentée
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................ 2 Enfant
Je n’accepte pas ❑
NOM ...............................................................................................
(tel que figurant sur acte de naissance)
Je soussigné(e), responsable de l’enfant, déclare exacts les
renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du
centre à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitements médicaux,
hospitalisations, interventions chirurgicales) rendues nécessaires par
l’état de santé de l’enfant. Toute personne procédant à une fausse
déclaration pour elle même ou pour autrui s’expose, notamment, aux
sanctions prévues aux articles 441-6, 441-7 et 441-10 du nouveau
code pénal, prévoyant des peines pouvant aller jusqu’à trois ans
d’emprisonnement, 45 000 euros d’amende, l’interdiction des droits
civiques, civils et de famille, et l’interdiction d’exercer une fonction
publique.
1
PRÉNOM ................................................................................................
DATE DE NAISSANCE ............................ l.ieu de naissance......................................... _
GARÇON ❑
FILLE ❑ Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978
modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification
aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous
adressant à la Direction des affaires scolaires – Sous-direction de l’action
éducative et périscolaire, Bureau des centres de loisirs et des séjours, 3
rue de l’Arsenal 75181 Paris cedex 04.
Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.
Représentant légal de l’enfant et parent de facturation
Vous êtes
le père ❑
la mère ❑ _ _________ le tuteur ❑
NOM ....................................... Nom de jeune fille............................. _
Prénom ....................................... Date de naissance.............................
Adresse* ................................................................................................ _
................................................................................................
Code postal .......................................Ville.................................................. _
(Domicile ....................................... (Professionnel................................. _
(Mobile ................................................................................................
E-mail ...................................... @......................................................
Signature
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à gérer l’inscription, la présence et la facturation des enfants en centre
de loisirs. Les destinataires des données sont la Mairie de Paris, Direction
des affaires scolaires, Sous-direction de l’action éducative et périscolaire.
3
4
Autre représentant légal de l’enfant
Vous êtes le père ❑
la mère ❑ le tuteur ❑
NOM ....................................... Nom de jeune fille............................. _
Prénom ....................................... Date de naissance.............................
Adresse* ................................................................................................ _
................................................................................................
Code postal .......................................Ville.................................................. _
(Domicile ....................................... (Professionnel................................. _
(Mobile ................................................................................................
E-mail ...................................... @......................................................
* adresse complète : N° rue/avenue/boulevard - bâtiment/résidence/hall
À remplir obligatoirement 5
Traitement médical oui ❑
non ❑
Projet d’accueil Existe t-il un PAI ? oui ❑
non ❑
individualisé Si OUI, joindre le PAI et/ou l’ordonnance correspondante, médicament(s)
et notice(s) d’utilisation dans leur emballage d’origine marqués au nom
de l’enfant.
Asthme et allergies
Asthme oui ❑
Allergies
6 À remplir facultativement
non ❑ Médicamenteuses oui ❑
non ❑ Alimentaires
oui ❑
non ❑ Autres . ....................................................................................
................................................................................................
{
{
Cause et conduite . ....................................................................................................
à tenir ................................................................................................ _
(si automédication, le signaler) ................................................................................................
Difficultés de santé et précautions à prendre
Avez-vous des recommandations par ticulières que vous
souhaitez nous signaler au sujet de votre enfant ?
Maladie, accident, crises convulsives, etc....
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................ _
................................................................................................ _
................................................................................................ _
................................................................................................ ................................................................................................ _
Vaccinations recommandées
Autres ................................................................................................ recommandations ................................................................................................
................................................................................................
VACCINS
Rubéole-Oreillons-Rougeole
Participation aux activités sportives dont piscine ?
oui ❑ non ❑
Coqueluche
BCG
Si NON, veuillez indiquer ici les restrictions
..................................................................................................................
Autres (préciser)
..................................................................................................................
Vaccinations
VACCINS
OBLIGATOIRES
DATES
Hépatite B
Documents à présenter impérativement
7
au moment de l’inscription
OUI
NON
DATES DES
DERNIERS RAPPELS
Diphtérie
Tétanos
Poliomyélite
Livret de famille ❑
Justificatif de réduction Caisse des écoles ❑
Assurance extra-scolaire oui ❑
Tarif........
non ❑
Ou DT polio
Nom de la compagnie . .............................................................
Ou Tétracoq
N° de contrat.............................................................................
SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION
ATTENTION : LE VACCIN ANTI TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION
Date de souscription :......./....../...... (JJ/MM/AA)
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