DEMANDE DE SUBVENTION DE VOYAGE POUR CONFÉRENCE

UNIVERSITÉ D’OTTAWA
FACULTÉ DES ÉTUDES SUPÉRIEURES
ET POSTDOCTORALES
UNIVERSITY OF OTTAWA
FACULTY OF GRADUATE
AND POSTDOCTORAL STUDIES
DEMANDE DE SUBVENTION DE VOYAGE POUR CONFÉRENCE
APPLICATION FOR A CONFERENCE TRAVEL GRANT
(STAGE POSTDOCTORAL)
(POSTDOCTORAL FELLOWSHIP)
RÉF. - REF.
NOTE : LE GENRE NON MARQUÉ EST EMPLOYÉ POUR DÉSIGNER AUSSI BIEN LES FEMMES QUE LES HOMMES.
PRÉNOMS - GIVEN NAMES
NOM DE FAMILLE - SURNAME
N° D'EMPLOYÉ - EMPLOYEE NO.
UNITÉ SCOLAIRE - ACADEMIC UNIT
BUREAU - OFFICE
LABORATOIRE - LABORATORY
N° DE TÉLÉPHONE
TELEPHONE NO.
COURRIEL - E-MAIL
NOMBRE DE MOIS EN TANT QUE POSTDOC AU MOMENT DU CONGRÈS
NUMBER OF MONTHS AS POSTDOC AT THE TIME OF THE CONFERENCE
1 À 36
1 TO 36
VEUILLEZ SOUMETTRE LES DOCUMENTS SUIVANTS AVEC VOTRE DEMANDE :
PLEASE SUBMIT THE FOLLOWING DOCUMENTS WITH YOUR APPLICATION:
LA CONFIRMATION ÉCRITE DE VOTRE PRÉSENTATION AU CONGRÈS
WRITTEN CONFIRMATION THAT YOU WILL BE PRESENTING AT THE CONFERENCE
LE RÉSUMÉ DE VOTRE COMMUNICATION
ABSTRACT OF YOUR PRESENTATION
RECOMMANDATION DE L’UNITÉ SCOLAIRE ET/OU DU SUPERVISEUR
RECOMMENDATION OF ACADEMIC UNIT AND/OR SUPERVISOR
NOM DU CONGRÈS - NAME OF CONFERENCE
VILLE - CITY
PAYS - COUNTRY
LIEU DU CONGRÈS
LOCATION OF CONFERENCE
DU - FROM
AU -TO
SITE INTERNET DU CONGRÈS (S’IL Y A LIEU) - CONFERENCE’S WEB SITE (IF APPLICABLE)
DATE DU CONGRÈS
DATE OF CONFERENCE
ANNÉE - YEAR
MO.
JR - DAY
ANNÉE - YEAR
MO.
JR - DAY
DE QUELLE MANIÈRE LE SUJET DE LA CONFÉRENCE EST-IL LIÉ À CELUI DE VOTRE THÈSE?
HOW IS THE TOPIC OF THE CONFERENCE RELATED TO YOUR THESIS?
EXPLIQUEZ LA PERTINENCE DE CE CONGRÈS POUR VOTRE RECHERCHE.
EXPLAIN THE RELEVANCE OF THIS CONFERENCE TO YOUR RESEARCH.
TITRE DE VOTRE COMMUNICATION (VEUILLEZ ANNEXER UN RÉSUMÉ DE VOTRE COMMUNICATION)
TITLE OF YOUR PRESENTATION (PLEASE ATTACH AN ABSTRACT OF YOUR PRESENTATION)
AFFICHE
POSTER
COMMUNICATION ORALE
VERBAL PRESENTATION
NOM DE L’AUTEUR PRINCIPAL DE LA PRÉSENTATION
NAME OF THE MAIN AUTHOR OF THE PRESENTATION
CO-AUTEUR(S)
CO-AUTHOR(S)
Vos renseignements personnels sont recueillis en vertu de la Loi de l'Université d'Ottawa. Cette information est recueillie
pour des fins de recrutement, d'admission, d'inscription, de remise de diplôme, de suivi, d'administration et pour toutes
autres activités reliées aux programmes et aux services offerts par l'Université. Vos renseignements seront protégés en
tout temps conformément à la Loi sur l'accès à l'information et sur la protection de la vie privée. Si vous avez des questions,
veuillez consulter l'adresse suivante : http://web5.uottawa.ca/admingov/confidentialite.html ou encore contactez le
coordinateur de l'accès à l'information et de la protection de la vie privée à l'adresse suivante : [email protected] ou par
téléphone au 613-562-5950.
DATE
ESUP-5349 PDF 2013/08
(DEMANDEUR)
Your personal information is collected under the authority of the University of Ottawa Act. It is collected for the purposes of
recruitment, admission, registration, progression, graduation, administration, and other activities related to the University's
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Privacy Act. If you have questions, please refer to http://web5.uottawa.ca/admingov/privacy.html or contact the University's
Freedom of Information and Protection of Privacy Coordinator at [email protected] or at 613-562-5950.
SIGNATURE
(REQUESTER)
RECOMMANDATION DU SUPERVISEUR DE RECHERCHE
RECOMMENDATION OF THE RESEARCH SUPERVISOR
NOM DU SUPERVISEUR DE RECHERCHE (S.V.P. ÉCRIRE LISIBLEMENT)
NAME OF THE RESEARCH SUPERVISOR (PLEASE PRINT CLEARLY)
N° DE TÉL. - TEL. NO.
COURRIEL - E-MAIL
DATE
(SUPERVISEUR DE RECHERCHE)
SIGNATURE
(RESEARCH SUPERVISOR)
À L'USAGE DE LA FACULTÉ DES ÉTUDES SUPÉRIEURES ET POSTDOCTORALES - FOR USE OF THE FACULTY OF GRADUATE AND POSTDOCTORAL STUDIES
APPROBATION - APPROVAL
NOM DE LA VICE-DOYENNE - NAME OF THE VICE-DEAN
DATE
(VICE-DOYENNE)
SIGNATURE
(VICE-DEAN)