Le cahier des charges du contrat “responsable” est

le 21 novembre 2014
Le cahier des charges du contrat
“responsable” est défini
Principe et conséquences du non respect
des dispositions applicables
Le contrat « responsable » est un dispositif prévu à l’article
L.871-1 du Code de la Sécurité sociale qui date de 2004.
Il prévoyait jusqu’ici des obligations et des interdictions
de prise en charge pour privilégier des pratiques médicales
vertueuses. Depuis 2014, il prévoit également une obligation
de communication par les organismes assureurs des frais
de gestion et d’acquisition liés aux contrats santé.
Honoraires médicaux
Les planchers
Planchers
Ce que dit le
décret…
Les contrats devront impérativement
couvrir l’intégralité de la participation de
l’assuré sur les tarifs de prise en charge
par l’assurance maladie obligatoire pour
l’ensemble des dépenses de santé
(consultations, hospitalisation, actes et
examens médicaux, transport,
auxiliaires…).
Remarques
Par exception, ne sont pas
obligatoirement à prendre en charge les
frais de cure thermale, les médicaments
dont le service médical rendu a été classé
faible ou modéré et l’homéopathie.
En pratique
Minimum 100% TM
Le respect des dispositions qu’il impose conditionne :
••
L’accès à un taux réduit de taxe sur les conventions
d’assurances (7% au lieu de 14%),
••
Le bénéfice des exonérations de charges sociales
et fiscales pour les contrats collectifs et obligatoires.
La modification du cahier des charges des contrats
responsables
Loi de financement de la Sécurité sociale pour 2014
Grille optique
Une structure complexe
Fin 2013, l’article L.871-1 du Code de la Sécurité sociale a été
modifié par l’article 56 de la loi de financement de la Sécurité
sociale pour 2014. Cette modification ajoute les conditions
suivantes :
Equipement (monture + deux verres)
••
La prise en charge totale ou partielle du ticket
modérateur et du forfait journalier,
Deux verres complexes
••
La mise en place de plafonds de prise en charge distincts
par catégorie de prestations afin de limiter les
dépassements d’honoraires (le texte vise tout
particulièrement les honoraires médicaux, les soins
dentaires prothétiques, l’orthopédie dentofaciale
et les dispositifs d’optique médicale).
Le nouveau « cahier des charges » a été défini par
le décret n°2014-1374 du 18 novembre 2014 relatif
au contenu des contrats d’assurance maladie
complémentaire bénéficiant d’aides fiscales et sociales.
Minimum
Maximum
50€
470€
125€
610€
200€
750€
Si un verre simple et un verre très
complexe
125€
660€
Si un verre complexe et un verre
très complexe
200€
800€
200€
850€
Deux verres simples
Si un verre simple et un verre
complexe
Deux verres très complexes
Dont monture
La prise en charge au sein
de l’équipement est
limitée à 150€.
La prise en charge est limitée à un équipement tous les deux ans,
sauf pour les mineurs ou en cas d’évolution de la vue où un
équipement peut être remboursé tous les ans.
Les dépassements d’honoraires
Les plafonds
L’entrée en vigueur des nouvelles dispositions
sur le contrat responsable
Article 14 de la loi du 8 août 2014
La prise en charge des dépassements d’honoraires
des médecins sont couverts différemment si le praticien
est adhérent ou non au contrat d’accès au soin (CAS) :
Pour son entrée en vigueur, le décret renvoie aux dispositions
de la loi de financement de la Sécurité sociale rectificative d’août
dernier.
•
Pour les médecins hors CAS :
La prise en charge ne pourra excéder 100% du tarif de
responsabilité (125% pour les années 2015 et 2016).
Principe
Les nouvelles dispositions de l’article L.871-1 du Code de la
Sécurité sociale entreront en vigueur le 1er avril 2015 pour
• Pour les médecins CAS :
les
contrats d’assurance conclus, souscrits ou renouvelés
Il n’y a pas de plafond applicable mais la prise en charge
à
compter
de cette date.
devra au moins être supérieure de 20% à celle des médecins
hors CAS.
Les garanties ayant majoritairement une échéance au
31 décembre de chaque année, les nouvelles dispositions
Exemple :
seront applicables à la date des renouvellements soit le
Pour 2015-2016 : médecin hors CAS remboursement max SS exclue 1er janvier 2016 dans la majorité des cas.
155% BR, avec un écart de 20% minimum pour médecins CAS (soit
minimum SS exclue 175% BR pour un contrat atteignant le plafond).
Exceptions
A partir de 2017 : médecin hors CAS remboursement max SS exclue Les contrats attachés à des actes de mises en place qui n’ont
130% BR, avec un écart de 20% minimum pour médecins CAS (soit
pas été modifiés depuis le 9 août 2014 auront jusqu’au
minimum SS exclue 150% BR pour un contrat atteignant le plafond). 31 décembre 2017 pour se mettre en conformité avec
les nouvelles dispositions. Toute modification de l’acte de mise
en place entraîne l’application des dispositions de principe.
Le contrat d’accès au soin : dispositif par lequel les médecins
s’engagent à pratiquer des dépassements d’honoraires de manière
modérée.
Les difficultés :
•
•
Actuellement, les flux d’information Noemie envoyés par
l’Assurance Maladie ne contiennent pas d’information sur
l’option choisie par le médecin (souscription du contrat
d’accès ou non). Des développements sont prévus à terme
par l’Assurance Maladie pour inclure cette information, qui
permettra le paramétrage de garanties ad hoc ainsi qu’une
restitution statistique et actuarielle.
L’étendue des actes concernés n’est pas forcément très claire
dans le décret. Si les consultations et visites de médecins
sont visées, doit-on y inclure tous les actes pratiqués (actes
techniques, radiographie,...) ? Il conviendra de suivre
attentivement les précisions apportées par la future
circulaire.
Acte de mise en place
non modifié entre
le 09 août 2014
et le 31 décembre 2017
Acte de mise en place
modifié entre
le 9 août 2014
et le 1er avril 2015
Acte de mise en place
non modifié entre
le 9 août 2014 et
le 1er avril 2015
mais modifié au-delà
Les autres mesures comprises dans le décret
Au-delà des problématiques relatives aux honoraires
et à l’optique :
••
Le forfait journalier doit être pris en charge intégralement
sans limitation de durée.
••
Il est créé un observatoire des prix et de la prise en charge
en optique médicale pour suivre l’évolution du secteur
et l’impact des mesures prises.
••
Le dentaire n’est finalement pas concerné par le décret.
Une circulaire est annoncée pour nous donner plus
de précisions sur le texte.
En effet, de nombreuses questions restent en suspens parmi
lesquelles, dans le cadre de régimes comportant
des options non responsables, celle du traitement fiscal
et social de la base.
Mise en conformité
au 1er janvier 2018
Mise en conformité à la
date de renouvellement
du contrat d’assurances
(1er janvier 2016)
• La modification de l’acte de mise
en place entraîne la modification
du contrat d’assurance : date de la
modification.
• La modification de l’acte de mise
en place n’entraîne pas la
modification du contrat
d’assurance : date du
renouvellement (1er janvier 2016)
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