Date de la demande : Photo I. Identification personnelle du candidat

FORMATION EN LITHOTHÉRAPIE : DÉPÔT DE CANDIDATURE
Veuillez écrire lisiblement (en caractères d’imprimerie) et utiliser une autre feuille si nécessaire.
Date de la demande : _____________________
I.
Photo
Identification personnelle du candidat
Nom :
________________________________
Prénom :
_______________________________
Date de naissance :___________________________
Adresse :
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
Numéro de téléphone (de jour) :
__________________________
Numéro de téléphone (de soir) :
__________________________
Numéro de téléphone cellulaire :
__________________________
FORMATION EN LITHOTHÉRAPIE : DÉPÔT DE CANDIDATURE
Page 1
Renseignements sur l’état de santé
II.
Éprouvez-vous des problèmes de santé (diabète, tension artérielle ou
autres) ? Si oui, veuillez en préciser la nature.
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
III.
Renseignements sur les études et domaines d’étude
Veuillez indiquer votre niveau de scolarité, soit le plus haut niveau d’études
que vous ayez atteint, ainsi que le ou les domaines d’étude.






IV.
Secondaire V : ___________________________________________
Technique professionnelle : _________________________________
Collégial : _______________________________________________
Universitaire, 1er cycle : ____________________________________
Universitaire, 2e cycle : _____________________________________
Universitaire, 3e cycle : _____________________________________
Formations complémentaires
Études/Formation : _____________________________________________
Nombre d’années d’études : ______________________________________
Études/Formation : _____________________________________________
Nombre d’années d’études : ______________________________________
Études/Formation : _____________________________________________
Nombre d’années d’études : ______________________________________
V.
Expérience professionnelle
Type de travail : ________________________________________________
_____________________________________________________________
Nombre d’années d’expérience : ___________________________________
Type de travail : _______________________________________________
_____________________________________________________________
Nombre d’années d’expérience : ___________________________________
VI.
Autres expériences ou connaissances pertinentes
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
VII. Motivation
Veuillez décrire ce qui vous motive à suivre la formation en lithothérapie
qu’offre l’Institut Mandala du Bouddha de la Médecine :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Merci !
Signature :
Date :
____________________________________
__________________________________________
Institut Mandala du Bouddha de la Médecine des thérapies alternatives appliquées
1206, boul. Saint-Luc, local 110, Saint-Jean-sur-Richelieu (Québec) J2Y 1A5, Canada