ATTENTION : BAC GENERAL et BAC TECHNOLOGIQUE : Seuls les

ATTENTION : BAC GENERAL et BAC TECHNOLOGIQUE :
Seuls les parents (père et mère) peuvent retirer le diplôme par procuration
JE SOUSSIGNE(e)
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NOM (du titulaire du diplôme) :…………………………………………………………………………………
(nom de jeune fille pour les femmes mariées)
PRENOM :…………………………………………………………………………………………………………………………
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Date et LIEU de naissance :…………………………………………………………………………………………
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ADRESSE :…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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………………………………………………………………………………………
DONNE PROCURATION A :
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NOM :…………………………………………………………………………………………………………………………………
(de la personne qui retire le diplôme)
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PRENOM :………………………………………………………………………………………………………………………….
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Date et LIEU de naissance :………………………………………………………………………………………….
POUR RETIRER MON DIPLOME DE :
 BAC PRO  BAC GENERAL ET TECHNOLOGIQUE  BTS
 MENTION COMPLEMENTAIRE
 CAP
 BEP
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SPECIALITE : ………………………………………………………………………………………………………………….

DATE D’OBTENTION : ………………………………………………………………………………………………..
Fait à………………………………………………………………………..le…………………………………………………………………………………………………………………….
Signature du titulaire du diplôme

Signature de la personne qui retire le diplôme
IMPORTANT
N’oubliez pas de présenter avec la procuration:
photocopie de la pièce d’identité du titulaire du diplôme

pièce d’identité de la personne mandatée
Rectorat de l’Académie de Nice – Département des Examens et Concours
BAC Général et Technologique : Bureau 129 – Tél : 04 93 53 70 31
Examens Professionnels : Bureau 118 – Tél : 04 92 15 46 81
53 avenue Cap de Croix – 06181 - NICE cedex 2
Bureaux ouverts le mercredi de 9h à 12h et de 13h30 à 17h00