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Association « Les Amis du Musée Matisse » Le Cateau-Cambrésis Année 2015 Adhésion - Renouvellement (rayer la mention inutile) NOM ……………………………………………. Prénom …………………………………… NOM…………………………………………….. Prénom …………………………………… …………………………………………………………………………………………………... Adresse…………………………………………….……………………………………………. …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... Tél 1………………………………………… Tél 2………………………………………… E-Mail……………………………………………………………@…………….……………... adhère(nt) à l’Association « Les Amis du Musée Matisse » du Cateau-Cambrésis. souhaite(nt) un reçu : oui non (rayer la mention inutile) Cotisation annuelle Étudiant, scolaire …………………….… 5,00 € Adhésion simple ………………………… 12,00 € Adhésion double ………………………… 20,00 € Bienfaiteur ……………………………….. Mécène …………………………………… A adresser accompagné de votre règlement à « Les Amis du Musée Matisse » BP 90004 59360 Le Cateau-Cambrésis Tél. 03 59 73 38 08 – Fax. 03 59 73 38 01 Par chèque à l’ordre de : « Les Amis du Musée Matisse » ou par virement au Crédit Mutuel Nord Europe, IBAN et BIC ci-dessous : IBAN International Bank Account Number FR76 1562 9026 9600 0683 9514 BIC Bank Identification Code 046 CMCIFR2A Association « Les Amis du Musée Matisse » Palais Fénelon BP 90004 59360 Le CATEAU-CAMBRÉSIS Tél :. 03 59 73 38 08 – Fax : 03 59 73 38 01 - E-Mail : [email protected]
