Vacances à la ferme Formulaire d`inscription – Camp de jour

Vacances à la ferme
Formulaire d’inscription – Camp de jour
Nom de l’enfant :____________ Age :______
Date de naissance :________
Numéro d’assurance maladie : _____________ Adresse courriel :__________________
Père: ________________ Tel. Rés. __________ Trav.: ____________
Adresse : ____________________________________________ Occupation : _____________________
Mère:________________ Tel. rés. __________ Trav.:____________
Adresse : ____________________________________________ Occupation : ___________________
Aliments qu’il aime :_____________________ n’aime pas :
_____________________________
Personne à contacter en cas d’urgence :___________________tel. ________________
Décrivez votre enfant en une phrase; ________________________________________
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Problèmes de santé (allergies ou autres) :_____________________________________
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Dates de séjour: Cochez!
__ 04 au 08 juillet 2016
__ 25 au 29 juillet 2016
__ 11 au 15 juillet 2016
__ 1er au 5 août 2016
Coût : 195.00$/5 jrs/enfant, taxes inc., diner, cahier anglais & espagnol, de 8 :00 hre am à 17 :00 hre
6.00$/ jour /enfant pour le souper, départ 18 :30 hre. 39.00$ /jour/ enfant
185.00$/5jrs/ autres enfants de même famille.. 37.00$/jour/enfant
Possibilité 2 jours ou 3 jours lundi __ mardi __ Mercredi __ Jeudi__ Vend. __.
Modalités de paiement :
1er versement : 1/2 du coût total / enfant, maintenant, pour réserver le place;
2e versement : la balance, chèque daté du 1er jour de vacance de(s) l’enfant(s).
Joindre les 2 chèques avec le formulaire d’inscription dûment rempli et une photo de l’enfant.
En cas d’annulation , nous vous rembourseront! Un reçu vous sera expédié,
vous confirmant le séjour de votre (vos) jeunes(s), ainsi que la liste des bagages.
J’autorise la Ferme Claude Dupont & Diane Bouchard à prendre les mesures nécessaires
en cas d’accident ou de maladie. J’accepte la publication de photos de mon (mes) enfant(s)
prises à la ferme.
Date : ____________
Parent ou tuteur : ___________________________
Ferme Claude Dupont & Diane Bouchard
440, rang des Moreau, St-Pamphile GOR-3XO
Téléphone : (418) 356-5062
courriel : [email protected]
site internet : fermeboucharddupont.com