Yorkshire Terrier Club - Chiens-de

Yorkshire Terrier Club
830 chemin de la Tournache - 71850 Charnay les Mâcon
03.85.34.49.78
http://yorkshireterrier-club.com
Association loi 1901 - En stage d'affiliation à la Société Centrale Canine
FORMULAIRE D'ADHESION (*)
FORMULAIRE DE RENOUVELLEMENT (*)
(*): cocher la case correspondante
(à compléter par l'association)
Numéro de Membre:
Numéro de Membre du Conjoint :
A remplir par l’adhérent:
M.
Mme
Mlle
Nom:
……………………………………………………………………. Prénom:
………………………………………….
Adresse: …………………………………………………………………………….…….……………….……………………..….…….
Code Postal: ………………………….… Ville: ……………………….…………………………………………… Pays: …………...
Email:
……………………………………………………………………. Téléphone: ………………………………………….
A remplir en cas d'adhésion couple
M.
Mme
Mlle
Nom:
……………………………………………………………………. Prénom:
………………………………………….
Adresse: …………………………………………………………………………….…….……………….……………………..….…….
Code Postal: ………………………….… Ville: ……………………….…………………………………………… Pays: …………...
Email:
……………………………………………………………………. Téléphone: ………………………………………….
Je reconnais avoir pris connaissance des Statuts ainsi que du Règlement Intérieur et sollicite l'acceptation afin d'obtenir
la qualité de Membre du Yorkshire Terrier Club en qualité de:
(cocher la case appropriée)
MEMBRE PARTICULIER:
MEMBRE ELEVEUR :
(Toute personne dont l'activité donne lieu à la vente d'au moins deux portées par an est considérée comme éleveur et doit posséder un
certificat de capacité.)
MEMBRE
Adhérent:
Adhérent résidant à l'Étranger:
Bienfaiteur à partir de:
Bienfaiteur résidant à l'Étranger à partir de:
(*) Couple résidant à la même adresse, 2 voix aux élections, 1 seul bulletin.
ADHERENT SIMPLE
30 €
40 €
45 €
55 €
ADHERENT COUPLE (*)
40 €
50 €
55 €
65 €
Je certifie sincère et véritable les renseignements portés ci-dessus.
Le ............................................
Signature du ou des Membres
Règlement par
chèque
espèces
Chèque à libeller à l'ordre du Yorkshire Terrier Club.
Règlement à adresser à:
Madame Pierrette ESCOFFIER
331 rue Chopin
01000 - St Denis Les Bourg
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