ASSOCIATION GYM DANSE ST DENIS-DE
Transcription
ASSOCIATION GYM DANSE ST DENIS-DE
FICHE D’INSCRIPTION Saison 2013-2014 NOM : …………………………… PRENOM : ……………………….. DATE DE NAISSANCE : ………..……………… ADRESSE : ………………………………………………………………………………………….………………….…………………….. CP : …………....… VILLE : …….…………………………………………………………………………………………………………. TEL PERSO : …….. /…….. /…….. /……. /……. TEL PORTABLE : …….. /…….. /…….. /……. /……. COURRIEL :……………………………………………..…………...… @ ................................................................................................ Certificat médical (obligatoire) : Date : ………………….... Nom du médecin : ………………………… Montant de la cotisation : enfant : 100 € / adulte : 150 € A partir de la 2ème inscription, 20 % de réduction sur le tarif enfant (Possibilités de paiement en trois mensualités) REGLEMENT: ESPECES CHEQUE (Nom de l’émetteur du chèque si différent du nom de l’enfant) …………………………………………… L’inscription comprend : l’autorisation de photos pour diffusion dans les parutions locales (informations de l’association, bulletin municipal, site internet de l’association) l’autorisation de transport en cas de déplacement vers un autre lieu que celui de l’endroit habituel des cours (randos, météo défavorable….) Je soussigné (pour les mineurs nom d’un représentant légal) : …………………………………………..…. m’engage après avoir pris connaissance des statuts et du règlement intérieur de l’association à en respecter les termes. Fait à ……………………………. le …………………….… Lu et approuvé : signature :