GMCI – Département ARPE Association de Retraite et

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Inter national Administration
Association
de Prévoyance
etPrévoyance
de Retraite des
Association
de Retraite et
des Expatriés
Expatriés
+33 4 50 95 50 30
GMCI – Département ARPE
Association
de Retraite des
Association
de Retraite
des Expatriés
Expatriés
+33de
1 Prévoyance
40
82 43 99etetPrévoyance
+33 4 50 95 50 30
ÉALABLE – HOSPITALISATION
DEMANDE D'ENTENTE PRÉALABLE – HOSPITALISATION
Lesont
hospitalisations
peuvent
être de
remboursées
par GMC que dans le cas où elles ont fait l'objet d'un accord préalable de notre Commission
s le cas où elles
fait l'objet d'un ne
accord
préalable
notre Commission
Médicale,
au vu
Celui-ci, complété par le Praticien, doit être adressé par courrier ou par fax à :
doit être adressé
par courrier
oude
parce
faxdocument.
à:
GMC – DEPARTEMENT ARPE
Médecin-conseil
Henner International
operations 14 boulevard du Général Leclerc, CS 20058, 92527 Neuilly-sur-Seine Cedex, France
10, rue Henner
75459 PARIS Cedex 09
Fax : +33 1 40 82 42 65
Henner
Henner
pour l'hospitalisation.
Cet imprimé doit être adressé 15 jours au moins avant la date prévue pour l'hospitalisation.
sé dans les 3 jours suivant l'admission.
En cas d'urgence médicalement justifiée : cet imprimé doit être adressé dans les 3 jours suivant l'admission.
utorise l'établissement d'une Prise en Charge, qui sera envoyée
L'accord
de la Commission
mission Médicale,
une notification
est adressée auMédicale
patient. sur l'hospitalisation autorise l'établissement d'une Prise en Charge, qui sera envoyée
directement à l'établissement désigné . En cas de refus de la Commission Médicale, une notification est adressée au patient.
N° d’identification GMC :
Nom et prénom de l'assuré
:
Henner.
N° d’identification GMC :
Nom et prénom du patient :
____________________________________________
Date de naissance :
Sexe :
____________________________________________
Date de naissance
:
Sexe :
_______________________________________________
__________________________
____________
…
Non
…
_______________________________________________
étaillé des circonstances
de l'accident.
Les soins sont-ils
consécutifs à un accident ?
Oui
__________________________
____________
…
Non
…
Henner
Dans l'affirmative, veuillez joindre à ce document un descriptif détaillé des circonstances de l'accident.
LE PRATICIEN-TRAITANT
A COMPLÉTER PAR LE PRATICIEN-TRAITANT
ne, fax, @ mail) :
Lieu d'hospitalisation prévu (nom de l'établissement, adresse, Henner
téléphone, fax, @ mail) :
Henner):
(Henner
Praticien traitant (nom, adresse,
téléphone, fax) :
Henner Medical Advisory Board 14 boulevard du Général Leclerc, CS 20058, 92527 Neuilly-sur-Seine Cedex, France
dical précis :
Motif de l'hospitalisation / Signes cliniques présentés / Diagnostic médical précis :
Henner’s
Nature de l'intervention prévue et programme de traitement :
Henner Opérations internationales 14 boulevard du Général Leclerc, CS 20058, 92527 Neuilly-sur-Seine Cedex, France
Henner :
Henner
Nature des examens complémentaires à envisager :
Henner
S'agit-il d'une prolongation de séjour (oui / non) ?
Durée
de séjour
:
Autres
éléments
de coûts
:
Date d'entrée :
Pour un séjour de :
Signature
du patient : détaillé de l'hospitalisation
Henner.
Coût prévisionnel
:
Frais de séjour :
Honoraires des praticiens :
S'agit-il d'une prolongation de séjour (oui / non) ?
Autres éléments de coûts :
Signature du patient :
Signature et cachet du Praticien :
J'autorise mon médecin traitant à communiquer au
médecin-conseil de GMC toutes les informations
médicales nécessaires pour statuer sur mon dossier
Henner
Date :
Pour toute précision médicale : +33 1 40 82 42 49
Henner,
J'autorise mon médecin traitant à communiquer au
médecin-conseil de GMC toutes les informations Henner)
médicales nécessaires pour statuer sur mon dossier
Henner
Commission médicale Henner 14 boulevard du Général Leclerc, CS 20058, 92527 Neuilly-sur-Seine Cedex, France
Henner
Henner
Réf. : GMC12245 - 12/2015
Réf. : GMC 12245 - 11/2006
Henner
Henner