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Centre de Traitement de l'Information Automatisée
20, rue Antoine Lavoisier
Z.A.C Belle Aire Nord
17440 AYTRE
Tél : 05.46.28.11.11
Fax : 01.57.67.09.63
Gestion des flux
Guide de présentation
Version du document : guide_flux_001
Lexique
I-Réception des flux prestations Noémie..............................
A-Historisation................................................
B-Contrôle calendaire..........................................
C-Contrôle des assurés sociaux / flux prestations..............
D-Contrôle des contrats Noémie / flux prestations..............
E-Enrichissement du fichier bénéficiaire / flux prestations....
F-Enrichissement du fichier professionnel de santé / flux
prestations....................................................
II-Réception des flux rejets et signalements Noémie..................
A-Historisation................................................
B-Contrôle des assurés sociaux / flux (929-932)................
C-La CMU.......................................................
D-Interventions du CTIA........................................
III-Transfert Noémie vers les mutuelles..............................
A-Filtre sur les mutuelles.....................................
B-Filtre sur les entités.......................................
C-Filtre sur les professionnels de santé.......................
D-Filtre sur les taux de remboursements / acte donné...........
E-Filtre sur les actes.........................................
IV-Réception des fichiers 408 en Noémie..............................
A-Contrôles effectués par le CTIA..............................
B-Suivi des retours / envois...................................
C-Aide au conventionnement.....................................
D-Liste des partenaires........................................
V-Le traitement des flux professionnels de santé (615M / B2).........
A-Réception des factures électroniques.........................
B-Transfert aux mutuelles......................................
A-Traitement des retours mutuelles.............................
A-Retour aux OCT...............................................
VI-Les flux SESAM Vitale.............................................
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Présentation
Le service de gestion des flux mis en place dés 1993 répond à différentes
nécessités : mutualisation des moyens techniques, allégement des tâches
quotidiennes au sein des mutuelles, interface technique envers les partenaires
(assurance maladie obligatoire et professionnels de santé), hotline technique
pour les mutuelles.
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I-Réception des flux prestations NOEMIE
Le CTIA récupère quotidiennement les flux d’informations retour (prestations,
rejets, signalements) auprès des centres de traitement informatique des
différents régimes obligatoires. Ils font l’objet de traitements et contrôles
successifs dans l’objectif de disposer d’une base de données reflétant la
réalité des données gérées par les régimes obligatoires, le but final étant
d’apporter une aide technique (hotline) aux mutuelles.
A/ Historisation
Les flux retours sont incorporés dans une base de données commune. Le CTIA
est à même de préciser aux mutuelles le détail de chacune des zones reçues au
sens du cahier des charges Noémie. Ces données sont conservées sur une durée de
3 mois.
B/ Contrôle calendaire
Un suivi quotidien est effectué pour s’assurer de l’intégrité des flux
reçus. Ce contrôle consiste à vérifier les couples mutuelles / régimes
obligatoires reçus par journée.
Un état récapitulatif peut être adressé sur demande aux mutuelles, soit par
courrier, soit par mail.
Un suivi régulier est également réalisé. Dés lors qu’une journée comptable
semble ne pas avoir été réceptionnée soit pour un régime soit pour une centre de
traitement, un mail est adressé au(x) régime(s) concerné(s) pour obtenir la
restitution des données.
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C/ Contrôle des assurés sociaux / flux prestations
Un certain nombre de flux reçus ne peuvent être associé correctement aux
bénéficiaires des mutuelles. 4 anomalies sont détectées :
Matricule inconnu : ces flux peuvent correspondre soit à de nouveaux
adhérents CMU non encore enregistrés par les mutuelles, soit à d’anciens
mutualistes radiés mais toujours connus des régimes, soit à des
conjoints ; la base de données du CTIA est mise à jour (matricule, nom,
prénom, date de naissance, rang laser et contrat mutualiste) ;
Date de naissance inconnue : cela peut être du à un nouveau bénéficiaire
CMU, à une modification de date de naissance dans le cas d’une personne
née à l’étranger, soit à d’anciens mutualistes radiés mais toujours connus
des régimes, la base de données du CTIA est mise à jour par modification
ou ajout ;
Jour de naissance différent : la base de données du CTIA est mise à jour ;
cette situation est généralement couplée avec un signalement émis par le
régime concernant le changement du jour de naissance, notamment dans le
cas des personnes nées à l’étranger ;
Rang laser non trouvé : cette situation est générée soit par une mauvaise
génération des liens Noémie émis par la mutuelle vers le régime dans le
cas de jumeaux, triplés, …, soit par un problème interne au régime (ex :
conjoints ENIM) ; la base de données du CTIA est mise à jour en respectant
les couples prénom / rang laser.
D/ Contrôle des contrats Noémie / flux prestations
Ce contrôle permet de vérifier
pour décompter la prestation et
la demande de création du lien
soit d’un nouveau contrat CMU,
mutuelle.
le contrat Noémie utilisé par le régime
le contrat enregistré par le CTIA lors de
Noémie. Les différences peuvent provenir
soit d’une gestion multi contrat par la
Rappel : fonctionnement Noémie
Dans le fichier assurés du régime obligatoire, chaque bénéficiaire dispose
de 3 rubriques « assurance complémentaire « distinctes comportant chacune
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3 types de contrat. Cela revient à dire que chaque bénéficiaire peut
disposer de 3 mutuelles différentes et de 3 contrats différents dans
chacune de ces mutuelles. Le test d’existence ou non d’un contrat pour une
mutuelle est réalisé uniquement sur le n° de contrat. Les règles de
gestion sont les suivantes lors de la création du lien Noémie :
Mouvement
Noémie
Création
« C »
Modification
« M »
Annulation
« A »
Contrôle de
présence
N° de
N° de
mutuelle
contrat
Non
Non
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Non
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Non
Oui
Oui
Oui
Non
Message émis par le régime
33C : création info OC acquittée
25R
32C
25R
14R
34C
14R
:
:
:
:
:
:
modif imposs Rub OC/CT non trouvée
Modification info OC acquittée
modif imposs Rub OC/CT non trouvée
annul imposs RUB OC/CT inconnue
annulation info OC acquittée
annul imposs RUB OC/CT inconnue
Certains logiciels gèrent des n° de contrats différents lorsqu’une
modification intervient au niveau du mutualiste (ex : changement de
garantie). Une nouvelle demande de création est alors générée. La
situation du fichier du régime est alors la suivante :
Ancienne situation : contrat 01 du 01/01/xxxx au 31/12/2024
Nouvelle demande : contrat 02 du 01/01/2010 au 31/12/2024
Cette situation est tolérée bien qu’elle génère un chevauchement de
contrat au sein de la même mutuelle. La mutuelle reçoit alors 2 messages
émis par le régime :
33C : création info OC acquittée
53S : chevauchement de contrat du 01/01/2010 au 31/12/2024
Les prestations continueront d’être adressées à la mutuelle.
Lorsque le chevauchement est généré par une deuxième mutuelle, la mutuelle
présente dans la base du régime reçoit une information 53S, et la mutuelle
ayant adressé la nouvelle demande reçoit les messages 33C et 53S. Aucune
des 2 mutuelles ne reçoit les prestations.
Dans le cas d’un troisième chevauchement, la mutuelle ayant émis la
demande reçoit le message « 67R : information refusée – 2 contrats déjà en
cours ».
Pour assurer un suivi Noémie des plus justes, il est impératif qu’une
modification de la date de fin des anciens contrats soit adressée au
régime. Le CTIA intervient directement sur ce point.
Lorsqu’une mutuelle radie un bénéficiaire, l’ensemble des contrats doivent
être annulés. Le CTIA intervient là aussi directement. Dans le cas
contraire, l’assuré est toujours associé à la mutuelle et des
chevauchements de contrats sont toujours générés.
E/ Enrichissement du fichier bénéficiaire / flux prestations
La base de données du CTIA est mise à jour selon les changements d’adresse
et/ou de RIB des assurés sociaux. Lorsqu’une mutuelle rencontre un
« NPAI » ou un rejet de virement, elle peut interroger le CTIA pour
connaître l’adresse postale connue par le régime et le RIB sur lequel le
régime a effectué le paiement. Attention ces données peuvent être
volontairement différentiées par le mutualiste.
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F/ Enrichissement du fichier professionnels de santé / flux prestations
Les changements de coordonnées des professionnels de santé sont répercutés
dans la base de données du CTIA. Cette base contient actuellement plus de
130 000 professionnels de santé.
Ces informations peuvent être communiquées
téléphone, soit par courrier, soit par mail.
aux
mutuelles
soit
par
Ces informations sont également accessibles par internet via le site www.ctiaservicesplus.fr dédié aux mutuelles utilisant le logiciel CTIMUT développé par
le Centre de Traitement de l'Information Automatisée. Il a actuellement trois
principales fonctions qui sont les suivantes :
Donner aux utilisateurs de CTIMUT les dernières informations collectées
par le CTIA concernant les professionnels de santé.
Effectuer différentes demandes (Signaler un dysfonctionnement, demander
une nouveauté, une amélioration...) et de suivre l'évolution des
corrections et réalisations.
Donner accès aux utilisateurs et administrateurs à une base documentaire
en relation avec CTIMUT (Aide, Lettres d'actualités, etc...)
L’accès à ce site est sécurisé, les mutuelles souhaitant utiliser ce service
doivent se rapprocher du CTIA pour l’obtention d’un mot de passe.
L’espace « Rechercher des informations sur les professionnels de santé » permet
de rechercher les dernières informations collectées pas le CTIA concernant les
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professionnels de santé. La recherche se fait par le N° Finess puis en cliquant
le lien lancer la recherche. Il est aussi possible d'imprimer la fiche contenant
les informations du tiers.
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II- Réception des flux rejets et signalements NOEMIE
Les flux rejets/signalements (retours 929 et/ou 932) sont émis par le régime
obligatoire soit en réponse à une demande formulée par la mutuelle, soit
automatiquement en cas d’intervention du régime (annulation d’information,
création CMU). Ces informations sont adressées chaque jour aux mutuelles et
traitées en parallèle par le CTIA.
A/ Historisation
Ces messages d’information sont enregistrés dans la base du CTIA et conservés
sans limitation de durée.
B/ Contrôle des assurés sociaux / flux (929-932)
Ces contrôles sont identiques à ceux effectués sur les prestations :
Matricule inconnu : ces flux peuvent correspondre soit à de nouveaux
adhérents CMU non encore enregistrés par les mutuelles, soit à d’anciens
mutualistes radiés mais toujours connus des régimes ; la base de données
du CTIA est mise à jour (matricule, nom, prénom, date de naissance, rang
laser et contrat mutualiste) ;
Date de naissance inconnue : cela peut être du à un nouveau bénéficiaire
CMU, à une modification de date de naissance dans le cas d’une personne
née à l’étranger, soit à d’anciens mutualistes radiés mais toujours connus
des régimes, la base de données du CTIA est mise à jour par modification
ou ajout ;
Jour de naissance différent : la base de données du CTIA est mise à jour ;
cette situation est généralement couplée avec un signalement émis par le
régime concernant le changement du jour de naissance, notamment dans le
cas des personnes nées à l’étranger ;
Rang laser non trouvé : cette situation est générée par une mauvaise
génération des liens Noémie émis par la mutuelle vers le régime dans le
cas de jumeaux, triplés, … ; la base de données du CTIA est mise à jour en
respectant les couples prénom / rang laser.
C/ La CMU
La gestion des liens Noémie pour les ressortissants de la CMU est
uniquement effectuée par les régimes. En contrepartie, une information est
adressée aux mutuelles (codes signalements compris entre 59 et 67). Les
logiciels mutuelle n’intègrent pas forcément ces informations, une intervention
manuelle étant nécessaire à la réception des documents papiers CMU. Pour un
gaine de temps et pour améliorer la relation Mutuelle / CMUiste, le CTIA peut
fournir ces informations aux mutuelles qui en font la demande soit
hebdomadairement par courrier, soit quotidiennement par mail.
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D/ Interventions du CTIA
Des flux rejets peuvent ne pas pouvoir être associés à un bénéficiaire
mutualiste. Cela provient d’une distorsion d’informations entre la mutuelle et
le régime (matricule, date de naissance, rang laser). Après mise à jour de la
base de données, le CTIA force une demande de modification envers le régime en
mixant les informations connues de la mutuelle et reçues du régime :
Exemple 1 : le régime informe la mutuelle d’un chevauchement de contrat
généré par une nouvelle mutuelle ; si l’adhérent mutualiste a déjà fait
l’objet d’une demande d’annulation par la mutuelle, le CTIA ré-adresse
cette demande au régime en vérifiant les informations connues par le
régime ;
Exemple 2 : idem mais le chevauchement concerne un n° de contrat non clos
par la mutuelle ; le CTIA adresse alors une fin de contrat pour le contrat
connu par le régime ; ce phénomène intervient principalement lors des
évolutions de logiciel effectuées par les mutuelles.
A tout moment une mutuelle peut demander au CTIA de forcer une demande sans
génération de fichier 408 par le logiciel de la mutuelle (adhérent inexistant
suite à une évolution de logiciel, mutuelle plus gérée, …).
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III- Transfert Noémie vers les mutuelles
Le CTIA transmet périodiquement aux mutuelles les flux Noémie reçus. La
périodicité reste du ressort de la mutuelle. Toutefois un traitement journalier
est recommandé afin d’assurer un paiement rapide aux adhérents mutualistes.
Le CTIA peut transmettre en totalité les flux ou les filtrer à la demande de la
mutuelle.
A / Filtre sur les mutuelles
Dans le cadre des fusions de mutuelles, le CTIA transfère sur le n° de
mutuelle absorbante les flux reçus pour les mutuelles absorbées.
B / Filtre sur les entités
Le CTIA peut bloquer l’envoi des flux concernant les entités Noémie non
traitées par les mutuelles (flux hospitaliers, mouvements financiers). Par
défaut ce filtre est activé pour l’ensemble des mutuelles.
C / Filtre sur les professionnels de santé
Le CTIA peut bloquer l’envoi des flux dont la part obligatoire a été
versée à un professionnel de santé. Deux options sont disponibles :
Blocage pour tous les professionnels de santé sauf pour certains ;
Aucun blocage sauf pour certains.
D / Filtre sur les taux de remboursements / acte donné
Le CTIA peut bloquer l’envoi des flux pour un couple donné taux de
remboursement / nature de prestation.
Exemple : taux 100% / acte VU (visite d’urgence)
E / Filtre sur les actes
Le CTIA peut bloquer l’envoi des flux pour une nature de prestation.
Exemple : acte PHN (Pharmacie non remboursable, HN : hors nomenclature)
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IV-Réception des fichiers 408 en NOEMIE
Le CTIA traite quotidiennement les fichiers 408 générés par les mutuelles entre
13 heures et 16 heures, et adresse les fichiers correspondants aux régimes
obligatoires à 17 heures.
Les mutuelles peuvent adresser au CTIA un fichier unique regroupant l’ensemble
des régimes obligatoires. Cela permet un gain de temps au sein des systèmes
d’information des mutuelles et une sécurité d’envoi des fichiers.
A/ Contrôles effectués par le CTIA
Ces contrôles correspondent au descriptif précédent concernant la gestion
des contrats Noémie au sein des régimes obligatoires.
Si la mutuelle génère une création de lien pour un bénéficiaire déjà géré
en Noémie :
o Cette demande est transformée en demande de modification dés lors
que les dates du contrat divergent ;
o Cette demande est transformée en demande d’interrogation pour éviter
tout risque de chevauchement interne ; le régime retourne le
résultat de l’interrogation sous la forme « 36I situation mutualiste
adhérent + contrat », la mutuelle pouvant alors vérifier la
concordance des données ;
o Si le n° de contrat est différent, la demande de création est
adressée au régime et les contrats précédents font l’objet d’une
demande de modification, la date de fin étant positionnée à une date
antérieure au nouveau contrat ; cette opération permet d’éviter les
chevauchements internes et futures suite à la radiation du
mutualiste ;
Si la mutuelle génère une demande d’annulation de lien :
o Si la date de fin du contrat est postérieure d’au moins 360 jours
par rapport au jour de traitement, la demande est adressée au
régime ;
o Dans le cas contraire, la demande est transformée en demande de
modification ; en effet une demande d’annulation supprime le contrat
au sein de la base du régime et de fait les prestations ne sont plus
adressées à la mutuelle ; la modification de la date de fin permet
de recevoir les prestations à concurrence de cette date.
B/ Suivi des retours / envois
Le CTIA vérifie quotidiennement si les envois 408 de la semaine écoulée ont bien
été pris en compte par les régimes. En effet si un couple mutuelle/régime n’est
pas connu dans la base de conventions des régimes, les fichiers sont rejetés
soit en totalité par les centres de traitement de l’assurance maladie
obligatoire, soit partiellement.
C/ Aide au conventionnement
Pour éviter les rejets de fichier 408, les demandes ne sont adressées que
pour les couples mutuelle / régime paramétrés au sein du CTIA. Dans le cas
contraire les demandes adressées par les mutuelles sont considérées « sans
conventions » et non traitées par le CTIA. De même les demandes adressées par
les mutuelles pour un régime avec lequel le CTIA ne dispose pas de protocole
d’accord sont affectées à un régime « non conventionné » et non traitées par le
CTIA.
Le CTIA propose à ses mutuelles d’effectuer lui-même les démarches concernant
l’extension de leur conventionnement, assurant ainsi le suivi du démarrage des
flux. Par souci de simplification les mutuelles peuvent donner une délégation de
signature au CTIA afin de conclure les conventions. Il est nécessaire pour cela
que la mutuelle en délibère en conseil d’administration et adresse un extrait de
PV au CTIA ou que sa directrice ou son directeur adresse un courrier donnant
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mandat au CTIA.
Exemple de PV :
« Le _/_/_ à _ heures, les administrateurs de la mutuelle __, dont le siège
social est à __, se sont réunis aux fins de délibérer sur l’ordre du jour
suivant :
__
__
…
Questions diverses
En questions diverses, le Président expose les raisons qui l’incitent à au
Conseil de mandater le directeur administratif et financier du CTIA pour signer
les documents conventionnels dans le cadre des échanges informatiques.
Après délibération, le Conseil approuve les raisons et donne mandat au directeur
administratif et financier du CTIA de signer les conventions avec les régimes
obligatoires dans le cadre des échanges « NOEMIE », de signer les fiches
techniques avec ces mêmes partenaires, de signer les documents avec les
professionnels de santé dans le cadre des échanges « 615M », « B2 » ou « SESAM
Vitale », plus généralement de signer tout document concernant les services
souscrits par notre mutuelle auprès du CTIA, et portant sur les échanges de
données informatiques.
La séance est levée à _ heures.
Le présent procès-verbal est signé pour servir et valoir ce que de droit.
A __
Le Président »
D/ Liste des partenaires
En tant que concentrateur, le CTIA est à même d'échanger avec l'ensemble des
partenaires de l'AMO. Toutefois voici ci-dessous la liste des organismes avec
lesquels nous échangeons à ce jour :
Grand régime 01 / régime général : ensemble des cpam;
Grand régime 02 / régime agricole : GAMEX (national), MSA (06, 10, 11, 12,
14, 27, 30, 33, 34, 40, 44, 46, 47, 50, 51, 52, 64, 65, 66, 81, 83);
Grand régime 03 / RSI : RAM (national), Mutuelle TNS de la Gironde, FMP
CAMPI, OREADE Mutuelle des Landes, MUTRANS Aquitaine, Mutuelle Santé
Indépendante;
Grand régime 06 / ENIM;
Grand régime 08 / Militaires;
Grand régime 10 / Clercs et notaires;
Grand régime 90 / CAVIMAC;
Grand régime 93 : MGP (national);
Grand régime 94 : MFP (SLI, national);
Grand régime 99 : Etudiants (LMDE, MGEL, VITTAVI, SMEBA, MEP, SMERRA,
SMEREB, SMECO, MAGE);
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V- Le traitement des flux professionnels de santé (615M / B2)
A l’opposé des flux Noémie avec les régimes obligatoires, la notion du
bénéficiaire mutualiste n’est pas prise en compte. Cependant ces flux font
l’objet d’une information retour concernant le paiement du ticket modérateur
ayant bénéficié du tiers-payant.
A / Réception des factures électroniques
Le CTIA récupère quotidiennement les factures électroniques auprès des OCT
des professionnels de santé.
1. Contrôle : dans le cadre des fusions de mutuelles, dés lors que les
professionnels de santé ont été avertis, le CTIA rejette les factures
reçues comportant le n° d’une mutuelle fusionnée. L’information
retournée aux professionnels de santé leur permet de mettre à jour
leurs fichiers pour les envois ultérieurs.
2. Les factures reçues sont incorporées dans une base de données commune.
Le CTIA est à même de préciser aux mutuelles le détail de chacune des
zones reçues au sens du cahier des charges Noémie. Ces données sont
conservées sur une durée de 6 mois.
B / Transfert aux mutuelles
Le CTIA transmet périodiquement aux mutuelles les factures électroniques
reçues. La périodicité reste du ressort de la mutuelle. Toutefois un
traitement journalier est recommandé afin d’assurer un suivi régulier des
paiements effectués et identique au circuit SESAM Vitale.
C / Traitement des retours mutuelles
Le CTIA traite quotidiennement les retours des mutuelles (factures
acceptées et/ou rejetées) entre 13 heures et 16 heures.
D / Retour aux OCT
Le CTIA adresse quotidiennement les retours aux OCT à 17 heures.
Un suivi régulier est effectué afin de s’assurer du retour de
l’intégralité des factures reçues. En cas d’anomalies, une alerte est
adressée à la mutuelle (anomalies logicielles, factures non retournées,
…).
A ce titre le CTIA assume une hotline technique avec les OCT concernant le
routage des flux. Dans ce cadre le CTIA est à même de communiquer aux OCT
la date de réception de la facture par le CTIA, la date de réception par
la mutuelle, la date de retour par celle-ci (avec le motif de rejet
éventuel) et la date de retour du CTIA.
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VI- Les flux SESAM Vitale
Cette activité étant nouvelle, les services du CTIA sont en cours d’analyse.
Toutefois une première approche permet d’envisager dans le cadre de la réception
des demandes de remboursement électronique (DRE) un service d’historisation,
d’hotline technique sur le routage avec les frontaux et les professionnels de
santé, de suivi des cartes en opposition et du respect du délai légal de
paiement.
Des services complémentaires seront implémentés dans la chaîne de mise à jour
des données mutualistes en carte.
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