COLLEGE SAINT JEAN - La Salle Saint Jean

COLLEGE LASALLE SAINT JEAN
2, rue Raspail
66000 PERPIGNAN
 04.68.50.03.13
ANNEE SCOLAIRE 2014-2015
FICHE D’URGENCE MEDICALE
Nom :
Classe :
Prénom :
Date de naissance :
Nom et adresse des parents ou du représentant légal :
Adresse mail :
En cas d’accident, l’établissement s’efforce de prévenir la famille par les moyens les plus
rapides. Veuillez faciliter notre tâche en nous renseignant sur vos numéros de téléphone.
(en cas de changement durant l’année scolaire n’omettez pas de nous le signaler)
N° du domicile :
N° travail du père :
Portable :
N° travail de la mère :
Portable :
Nom et N° d’une personne susceptible de vous prévenir rapidement :
En cas d’urgence, un élève malade ou accidenté est orienté et transporté par les services
de secours d’urgence vers l’hôpital le mieux adapté. La famille est immédiatement avertie
par nos soins. Un élève mineur ne peut sortir de l’hôpital qu’accompagné de sa famille.
Lieu souhaité :
Groupe sanguin :
Observations particulières que vous jugerez utiles de porter à la connaissance de
l’établissement et du personnel soignant (allergies, traitement en cours, précautions à
prendre, etc.…..)
Autorisation prise de médicaments : Doliprane OUI  NON 
Spasfon OUI  NON 
Nom et adresse du médecin traitant :
Signature des parents