Talon d`inscription à la Fête Laïque de la Jeunesse De Seraing

Talon d’inscription à la Fête Laïque
de la Jeunesse De Seraing 2017
À transmettre complété (en imprimé, svp) et signé
avant le 12/12/2016, à :
Maison de la Laïcité de Seraing:
Rue du charbonnage 14 - 4100 Seraing.
04 336 00 13 ou via [email protected]
Enfant fêté
Nom : �������������������������������������������������������������������������������
Prénom : ��������������������������������������������������������������������������
École : ����������������������������������������������������������������������������
Coordonnées des parents
ou du responsable légal de l’enfant
Prénom : �������������������������������������������������������������������������
Nom : ������������������������������������������������������������������������������
Rue/n° �����������������������������������������������������������������������������
Code postal/Localité : �����������������������������������������������������
Courriel : �������������������������������������������������������������������������
Tél : ��������������������������������������������������������������������������������
En cas d’urgence : ����������������������������������������������������������
Je, soussigné(e), ������������������������������������������������������������ ,
Parent/responsable légal de .............................................
l’inscris à la Fête Laïque de la Jeunesse du 7/05/2017.
Je m’engage à assurer sa participation gratuite aux cinq journées de
stage au congé de carnaval ainsi qu’aux deux répétitions prévues au
Centre Culturel de Seraing.
Fait à ........................... , le ..............................................
Signature