25% -50% -75%

Demande de carte Etudiante Boursiers.pdf 1 07/06/2016 15:41:37
Photo
à
agrafer
Demande d’abonnement ANNUEL éTUDIANT subventionné
valable uniquement pour les étudiants BOURSIERS(1) de -26 ans
(1) Pour les étudiants boursiers (échelons 4 à 7) qui effectuent leurs études sur le territoire
d’Amiens Métropole, dont les parents résident fiscalement à Amiens Métropole.
Année UNiversitaire 2016-2017
ÉLÉMENTS A FOURNIR OBLIGATOIREMENT
 1 photo à agrafer
 1 photocopie de la carte d’identité
 1 photocopie de votre notification de bourse
 1 photocopie de votre carte étudiante ou
justificatif d’inscription pour l’année 2016/2017
échelon 4 :
-25%
-50%
146,70¤
97,80¤
échelon 6 :
échelon 7 :
-75%
48,90¤
C
échelon 5 :
GRATUIT
possédez-vous déjà une carte de bus AMETIS ?
Oui Merci de vous munir de celle-ci lors de votre passage en Boutique.
cas de première demande, vous pouvez recevoir directement votre carte GO ! à domicile. Il vous suffit de nous faire parvenir le formulaire dûment rempli
Non En
et un chèque du montant correspondant à votre échelon à l’ordre de keolis Amiens à l’adresse suivante : Keolis Amiens - 45, rue Dejean - 80 000 Amiens
M
J
CM
LE TITULAIRE DE LA CARTE
M.
MJ
CJ
CMJ
Mme
Nom*
Prénom*
N
Date de naissance*
Adresse*
Code postal*
Ville*
Téléphone (mobile)*
Téléphone (fixe)
E-mail*
Établissement fréquenté
* champs obligatoires
échelon de bourse en 2016-2017 ?
 4ème échelon
 5ème échelon
Je certifie sur l’honneur l’exactitude
des informations portées sur la
présente demande.
A
Le
6ème échelon
 7ème échelon
Signature de l’étudiant Boursier
Demande de carte Etudiante Boursiers.pdf 2 07/06/2016 15:41:44
fini
de manger
C
M
J
CM
MJ
des pâtes
Vous êtes étudiants boursiers et vos parents résident
dans l’une des communes d’Amiens Métropole !
A partir du 1er juillet, vous bénéficiez de tarifs préférentiels
sur l’abonnement annuel étudiants.
demandez votre abonnement annuel
étudiant subventionné
en remplissant le formulaire au dos de ce courrier
CJ
CMJ
Ensuite, c’est tout simple :
N
> Si vous possédez une Carte GO!, rendez-vous en boutique
Ametis pour y charger votre abonnement.
> En cas de première demande, vous pouvez recevoir
directement votre carte GO! à domicile. Il vous suffit de nous
faire parvenir le formulaire dûment rempli, d’y joindre les
pièces justificatives obligatoires et un chèque du montant
correspondant à votre échelon à l’ordre de keolis Amiens à
l’adresse suivante :
Keolis Amiens - 45, rue Dejean - 80 000 Amiens
Une rentrée sans stress.. avec Ametis, c’est possible !
A très bientôt,
L’équipe Ametis
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DES SOLUTIONS existent !
Plus d’infos Allo Ametis 09 70 82 07 22
(prix d’un appel local)