Evaluation de l`alimentation et nutrition

Transcription

L E S G U I D E S D E L ’ A P-H P
ÉVALUATION DE LA QUALITÉ DE L’ ALIMENTATION
ET DE LA NUTRITION DANS LES SERVICES DE SOINS
ÉVALUATION DE LA QUALITÉ DE L’ ALIMENTATION ET DE LA NUTRITION DANS LES SERVICES DE SOINS
Référentiel
Service Logistique Hospitalière - Direction du Patrimoine et de la Logistique et
Service Évaluation, Qualité, Accréditation et Sécurité Sanitaire - DIREQ - DPM
Q
ÉVALUATION DE LA QUALITÉ
DE L’ALIMENTATION ET DE LA NUTRITION
DANS LES SERVICES DE SOINS
Référentiel
Service Logistique Hospitalière - Direction du Patrimoine et de la Logistique
et
Service Évaluation, Qualité, Accréditation et Sécurité Sanitaire - DIREQ - DPM
Chef de projet
Dr Anne-Sylvie Poisson-Salomon - méthodologiste en évaluation - Hôpital Necker-Enfants Malades
Coordination
Françoise Fabre
Direction du Service Central de Soins Infirmiers
Anik Lamy
Service Évaluation, Qualité, Accréditation et Sécurité Sanitaire - DPM
Marie-Christine Puissant Service Logistique Hospitalière - DPL
Paul Tronchon
Service Logistique Hospitalière - DPL
Coordination méthodologique
Martine Guesnier - chef du Service Évaluation, Qualité, Accréditation et Sécurité Sanitaire - DPM
Dr Sophie de Chambine - coordonnatrice des référentiels - Service Évaluation, Qualité, Accréditation et Sécurité Sanitaire - DPM
Comité de Pilotage
Christiane Allirol
Younès Bénanteur
Didier Caramelle
Françoise Fabre
Martine Guesnier
Anik Lamy
Marie-Christine Puissant
Dr Anne-Sylvie Poisson-Salomon Pr Claude Ricour
Groupes de travail - Sites Pilotes
Hôpital Necker - Enfants-Malades
Pr Claude Ricour - coordinateur du CLAN, chef de service de gastro-entérologie et nutrition
Marie-Christine Bouchard - diététicienne - service de cardiologie adulte
Françoise Egrot - cadre infirmier - service de réanimation pédiatrique
Bénédicte Isabey - directrice de l'hôtellerie
Marie-Hélène Robin - cadre supérieur infirmier - service de pédiatrie générale
Hôpital René-Muret - Bigottini
Younès Benanteur - directeur logistique
Olga Maréchal - aide-soignante
Dr Carol Szekely - gériatre
Hôpital Joffre - Dupuytren
Christiane Allirol - cadre diététicienne
Dr Béatrice Derycke - gériatre
Rolande Lenox - infirmière
Hôpital Charles-Foix
Dr Bruno Lesourd - nutritionniste
Dr Anna Sarfati - pharmacien chef
Hôpital Raymond-Poincaré
Pr Olivier Dizien - service de rééducation fonctionnelle adulte
Annick Navarro - directrice adjointe des services financiers
Hôpital Paul Brousse
Michèle Dutripon - cadre supérieur diététicienne
Hôpital Pitié-Salpêtrière
Didier Caramelle - responsable de restauration
Dr Béatrice Derycke
Rolande Lenox
Nadine Rosiod
Louisette Depraeterre
Dr Bruno Lesourd
Dr Anna Sarfati
Jean-Paul Dondéro
Olga Maréchal
Maria Sérafim
Michèle Dutripon
Dr Jean-Claude Melchior
Dr Carol Szekely
Jacqueline Astre - cadre diététicienne
Dr Virginie Colomb - pédiatre - service de gastro-entérologie
Henri Gillet - responsable de restauration
Françoise Mosser - diététicienne - service de néphrologie pédiatrique
Dr Isabelle Sermet - pédiatre - service de pédiatrie générale
Catherine Julien - diététicienne
Maria Sérafim - cadre infirmier
Louisette Depraeterre - cadre supérieur infirmier
Jean-Paul Dondéro - responsable de restauration
Nadine Rosiod - cadre supérieur diététicienne
Dr Jean-Claude Melchior - nutritionniste - service d'infectiologie adulte
Conception
• Service Logistique Hospitalière - Direction du Patrimoine et de la Logistique
• Service Évaluation, Qualité, Accréditation et Sécurité Sanitaire - DIREQ - Direction de la Politique Médicale
Réalisation
• Direction de la Communication - Département Éditions
© 2000 - Assistance Publique-Hôpitaux de Paris
Imprimé en France
Sommaire
Préface . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Méthodologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
I - Présentation du manuel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
A - Le référentiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
B - Le guide d’utilisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
II - Utilisation du manuel en vue d'une évaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
A - Évaluation qualitative . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
1 - Auto-évaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
2 - Audit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
3 - Méthode de cotation pour l'auto-évaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
B - Évaluation quantitative : mesure d'indicateurs à partir d'un échantillon de dossiers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
III - Mise en place du plan d'actions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Référentiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
Action n° 1 : Obtenir une organisation efficace entre les professionnels
Références 1 - 5
12345-
La prise en charge de l'alimentation et de la nutrition des patients est organisée au sein de l'équipe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Les transmissions entre les équipes du service de soins, de la cuisine centrale, de diététique et de la pharmacie sont organisées . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Les actions de restauration des patients font l'objet de documents accessibles (réglementation, fiches techniques…) et de formations . . . . . . . . . . . . .20
La prise en charge nutritionnelle fait l'objet de protocoles établis et de formations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Les techniques de nutrition (entérale et parentérale) sont effectuées dans des conditions de sécurité suffisantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Action n° 2 : Assurer la qualité des pratiques professionnelles centrées autour du patient
Références 6 - 11
678910 11 -
Le risque nutritionnel du patient est évalué systématiquement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
La commande et la distribution des repas prennent en compte les besoins du patient (choix, texture, collations) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
La surveillance de la prise du repas est systématique et l'aide au repas adaptée aux besoins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
L'état nutritionnel fait l'objet d'un suivi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Le patient à risque bénéficie d'une prescription médicale nutritionnelle systématique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
La continuité et le suivi de la prise en charge nutritionnelle sont assurés entre l'hôpital et le domicile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
Annexes
Charte pour le soutien nutritionnel élaborée par le CLAN de Necker - Enfants-Malades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42
Répartition des mots clés de la qualité par thème . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Glossaire des principaux termes utilisés dans ce guide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Bibliographie des principaux scores de risque nutritionnel disponibles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Préface
L'ordonnance du 24 avril 1996 a rendu obligatoire la démarche d'accréditation des établissements de santé avant 2001.
Le manuel d'accréditation des établissements de santé diffusé par l'ANAES (Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé), sert de support à l'autoévaluation des hôpitaux et de référentiel pour la visite des experts. Ce document inscrit dans ses références : l'organisation de la prise en charge des patients et la
gestion des fonctions logistiques dont la fonction restauration, permettant ainsi la continuité des prestations fournies au patient. Les références ANAES
concernant l'alimentation et la nutrition sont celles des rubriques OPC (références 4b-4e, 6a-6e, 9,12d-12f, 14), et GFL (références 2b -2e, 3b-3c-3d).
La mission ministérielle sur l'Alimentation Hospitalière en 1997 proposait la création de Comités de Liaison Alimentation Nutrition (CLAN) et mettait en évidence
"l'alimentation comme soin" ; la fonction majeure de ceux-ci étant d'articuler dans chaque site la logistique et le soin, en intégrant bien cette fonction comme
participant au soin.
La Direction générale de l'AP-HP a mis en place un CLAN dans chacun des hôpitaux, sous la responsabilité de leur direction et des comités consultatifs médicaux respectifs.
Le groupe de coordination des CLAN(s) créé en 1998, en continuité du projet Restauration-Service s'est engagé vers l'amélioration de la qualité de
l'alimentation et de la nutrition. Une de ses actions est la réalisation d'un référentiel relatif à l'évaluation de la qualité en nutrition dans les services de soins.
Ce guide de bonnes pratiques organisationnelles permet l'auto-évaluation sur l'ensemble de la chaîne nutritionnelle, de la distribution à la prise en charge du patient
dans l'unité de soins. Il a été réalisé par un groupe de travail et a suscité l'intérêt et l'adhésion de la totalité des acteurs concernés.
Quatre objectifs sont attendus de la distribution large et de l'utilisation de ce manuel :
• aider les CLAN(s) locaux à définir les actions à mettre en œuvre pour l'amélioration continue de la restauration et de la nutrition,
• préparer concrètement, en conditions réelles, la démarche d'accréditation et d'assurance qualité,
• harmoniser les pratiques professionnelles,
• inciter à un travail multidisciplinaire et une implication de tous les personnels.
L'utilisation de cet outil permettra d'améliorer la prise en charge nutritionnelle quotidienne des patients et d'accroître leurs niveaux de satisfaction.
Dominique Laurent
Directrice de la Politique Médicale
Guy Bernfeld
Directeur du Patrimoine et de la Logistique
3
Introduction
Assurer la qualité de la restauration dans un hôpital est un objectif ambitieux qui comporte plusieurs volets complémentaires :
- respecter les bonnes pratiques en matière d'hygiène tout au long de la chaîne alimentaire,
- assurer le choix (ou prendre en compte les goûts) du patient,
- répondre aux besoins des patients en matière de texture et de quantité des aliments proposés,
- assurer la conformité des plateaux à la commande : respect du choix, du régime et de la texture prescrits,
- évaluer la satisfaction vis-à-vis de la restauration.
Assurer la qualité de la prise en charge nutritionnelle peut se définir en répondant à l'objectif suivant :
"Mettre en œuvre pour tous les patients, un soutien nutritionnel adapté au risque nutritionnel".
Dès que l'inadéquation entre les apports en nutriments (qualitatifs et/ou quantitatifs) et les besoins de l'individu est présente, le risque nutritionnel existe. Il peut entraîner des
conséquences sur la santé du patient.
Le soutien nutritionnel consiste à adapter quantitativement et qualitativement les apports en nutriments aux besoins et, dans la mesure du possible, aux habitudes du
patient, à lui apporter l'aide physique et psychologique nécessaire à une prise alimentaire satisfaisante. Là encore, plusieurs points sont à développer :
- repérer le risque nutritionnel et évaluer l'état nutritionnel,
- évaluer les besoins en nutriments et définir les handicaps alimentaires,
- mettre en place le soutien nutritionnel (prescription médicale, collaborations, projet diététique, aide à la prise des repas, surveillance de la prise alimentaire),
- évaluer les effets du soutien nutritionnel sur l'état nutritionnel,
- préparer le retour à domicile et assurer le suivi ambulatoire.
Dans les services de soins, la mise en œuvre d'un tel soutien nutritionnel dépend de la coopération entre les différents membres de l'équipe soignante, et tous sont
impliqués à des degrés divers. Par ailleurs, l'organisation au quotidien de la collaboration des cinq principaux acteurs (patient, aide-soignant, infirmier, diététicien,
médecin), doit se faire en tenant compte des contraintes d'organisation des producteurs hospitaliers (unités centrales de production normale et spécialisée, cuisine
diététique, pharmacie, transport). Pour mener à bien une pareille entreprise, il faut prendre en compte l'organisation interne des producteurs et des services de soins
(obligations de chaque professionnel vis-à-vis du patient, collaborations à l'intérieur du service et entre les services), et les liens fonctionnels existant entre producteurs
et services.
5
Une démarche qualité a pour but de systématiser les actions autour du patient, au sein des services et de l'hôpital dans son ensemble, pour atteindre un objectif de
qualité centré sur le patient. Un certain nombre de processus se succèdent et se complètent pour atteindre cet objectif pour un patient donné. L'analyse approfondie
des processus permet de repérer les dysfonctionnements possibles à toutes les étapes, et de préconiser des moyens (organisation, compétences, environnement,
supports, matériels…) nécessaires pour les résoudre et les prévenir.
Ces moyens énoncés sont la base du référentiel, écrits sous forme de références et de critères à mettre en œuvre.
Référence : engagement général en termes d'objectif de qualité à atteindre.
Critère : élément concret qui va permettre de s'évaluer par rapport au respect ou non de l'engagement général.
Les références et les critères exposés dans ce document ont été établis suite à deux réflexions menées en parallèle sur une période d'un an (d'octobre 1997 à
septembre 1998) :
- la première a été menée par un groupe émanant du CLAN * de l'hôpital Necker - Enfants-Malades, particulièrement par l'équipe de diététique, qui avait
d'emblée fixé des objectifs pour la nutrition dans une charte consensuelle en 10 points (voir annexe p. 42) ;
- la seconde a fait l'objet d'un travail soutenu coordonné par le siège de l'AP-HP : la Direction du Patrimoine et de la Logistique (DPL) et le Service Évaluation,
Qualité, Accréditation et Sécurité Sanitaire (SEQASS) de la Direction de la Politique Médicale (DPM). Il a été mené par un groupe de travail multiprofessionnel,
associant trois hôpitaux gériatriques (René-Muret - Bigottini, Joffre-Dupuytren et Charles-Foix) ayant déjà l'expérience d'une réflexion autour des problèmes
d'alimentation/nutrition. Une analyse complète de processus a été effectuée pour sélectionner les points importants à mettre en œuvre pour améliorer la qualité
dans ce domaine.
Les deux démarches, coordonnées par le Dr A-S. Poisson-Salomon, ont été fusionnées. L'analyse de processus a permis de conforter les points empiriquement
définis de prime abord. La pertinence et l'adaptabilité du référentiel ont été testées à l'hôpital Raymond-Poincaré choisi pour la coexistence de pathologies sévères et
de spécialistes en nutrition.
Ce référentiel est volontairement très clinique, centré sur les besoins des patients, et utile pour structurer l'élaboration des réflexions professionnelles au sein
d'une équipe hospitalière.
* CLAN : Comité de Liaison Alimentation Nutrition
6
Méthodologie
Un groupe de travail multidisciplinaire et multicentrique a été constitué, comprenant un représentant de tous les segments professionnels impliqués (cadre administratif, pharmacien, surveillant(e) de soins, médecin, diététicien(ne), responsable de restauration, infirmier(e), aide-soignant(e)). Un méthodologiste en évaluation animait
la démarche.
• Définition des objectifs de qualité centrés autour du patient
L'objectif général de qualité retenu est à la croisée de l'alimentation et de la nutrition :
"Assurer la qualité de la restauration et mettre en œuvre un soutien nutritionnel adapté au risque nutritionnel".
• Analyse de processus
Cette étape a été réalisée par la méthode du "brainstorming" où toutes les idées et les causes des problèmes sont notées sans critique ni jugement de valeur.
Cette méthode a abouti à la description d'un fonctionnement type, qui recouvre celui de tous les hôpitaux.
L'objet était de mettre en commun les modes de fonctionnement et d'étudier les points de recouvrement et de discordance, de manière à produire une trame
de "fonctionnement type" qui puisse s'adapter à toutes les organisations locales.
En premier lieu, l'identification du processus, la description des segments et des étapes ont été effectuées. Ensuite la nature, l'ordre d'intervention des différents
acteurs ont été établis par la méthode du QQOQCP (Qui, Quoi, Où, Quand, Comment, Pourquoi). L'analyse critique et détaillée de chaque segment a abouti à
la définition des dysfonctionnements et de leurs conséquences, puis les causes des dysfonctionnements ont été identifiées. Le classement de ces causes a été
fait par regroupement selon cinq catégories (méthode des "5 M") : Main d'œuvre, Matière, Méthode, Milieu et Matériel. La hiérarchisation a été faite par classement de la gravité de la cause du dysfonctionnement (classement par les experts au moyen d'une échelle à quatre catégories : influence majeure à nulle sur
la qualité du service rendu au patient).
• Objectifs de qualité et moyens de les atteindre (référentiel)
Le groupe de travail a choisi les points à traiter après leur classification et leur hiérarchisation.
Il a fixé des actions prioritaires décrites par des références déclinées en critères.
• Validation du référentiel
La pertinence et l'adaptabilité des items retenus ont été établies lors d'auto-évaluation et d'audit pédagogique dans les 5 sites pilotes et les 13 services volontaires :
- 5 services à Necker - Enfants-Malades,
- 2 services dans chacun des trois hôpitaux gériatriques (Charles-Foix, Joffre-Dupuytren, René-Muret - Bigottini),
- 2 services à Raymond-Poincaré.
7
I - Présentation du manuel
Ce manuel comprend un référentiel de bonnes pratiques organisationnelles, définissant 11 références et 74 critères, et un guide d'utilisation présenté en regard
de chaque référence.
A - Le référentiel
Référence
1 : la prise en charge de l'alimentation et de la nutrition des patients est organisée au sein de l'équipe
Référence
2 : les transmissions entre les équipes du service de soins, de la cuisine centrale, de diététique, et de la pharmacie sont organisées
Référence
3 : les actions de restauration des patients font l'objet de documents accessibles (réglementation, fiches techniques…) et de formations
Référence
4 : la prise en charge nutritionnelle fait l'objet de protocoles établis et de formations
Référence
5 : les techniques de nutrition (entérale et parentérale) sont effectuées dans des conditions de sécurité suffisantes
Référence
6:
le risque nutritionnel du patient est évalué systématiquement
Référence
7:
la commande et la distribution des repas prennent en compte les besoins du patient (choix, texture, collations)
Référence
8:
la surveillance de la prise du repas est systématique et l'aide au repas adaptée aux besoins
Référence
9:
l'état nutritionnel fait l'objet d'un suivi
Référence 10 : le patient à risque bénéficie d'une prescription médicale nutritionnelle systématique
Référence 11 : la continuité et le suivi de la prise en charge nutritionnelle sont assurés entre l'hôpital et le domicile
B - Le guide d'utilisation
Le guide d'utilisation, sur la page gauche du document, précise pour chaque référence :
- les personnes particulièrement concernées par cette référence.
- dans la colonne de gauche, un certain nombre de réflexions générales pour l'amélioration de la qualité sont présentées. Elles permettent d'expliciter les
critères et de guider la démarche du service lors de l'auto-évaluation et de la définition du plan d'actions.
- dans la colonne de droite sont détaillés les éléments permettant de guider la démarche d'audit et de rechercher les preuves.
- enfin la méthode de cotation est rappelée à chaque page.
8
II - Utilisation du manuel en vue d’une évaluation
A - Évaluation qualitative :
Ce référentiel peut être utilisé soit en auto-évaluation, soit en audit. Ces deux démarches peuvent se faire en complémentarité, l'auto-évaluation précède l'audit.
Sa présentation, compatible avec une grille d'audit, peut avoir introduit une répétition de critères pour l'équipe d'auto-évaluation.
1 - Auto-évaluation
Ce référentiel a pour vocation première d'être utilisé en auto-évaluation par les professionnels d'un service, pour ce service, afin de réaliser eux-mêmes leur propre
diagnostic de situation.
Définition
L'auto-évaluation est une méthode permettant la mise en évidence d'écarts par rapport à des bonnes pratiques définies dans un document appelé référentiel.
Elle peut porter sur l'activité d'un service dans sa globalité ou sur des thèmes ciblés.
Elle n'est ni un contrôle ni une surveillance.
C'est un élément clé de la réussite d'une démarche d'amélioration continue de la qualité.
Elle est réalisée par des professionnels pour ces professionnels.
Objectifs
L'auto-évaluation a pour principal objectif de permettre à un service d'identifier ses points forts et ses dysfonctionnements par la mise en évidence d'écarts par rapport aux attentes contenues dans le référentiel. Cette identification permet d'améliorer la qualité du service rendu par la définition de priorités et la mise en œuvre
d'actions d'amélioration de la qualité.
La réalisation d'auto-évaluations successives permet à un service de suivre, dans le temps, l'amélioration de la qualité.
Préparation
L'auto-évaluation est déclenchée par le chef de service et/ou le comité de pilotage.
Celui-ci :
- informe l'ensemble du personnel du service sur les objectifs de l'auto-évaluation
- choisit un responsable de l'auto-évaluation
- définit les modalités de constitution et de formation de l'équipe d'auto-évaluateurs
Le responsable de l'auto-évaluation
- remet à l'avance le référentiel aux auto-évaluateurs
- informe sur le déroulement de l'auto-évaluation
Les auto-évaluateurs sont des membres du service qui veut s'auto-évaluer. Ils forment une équipe multiprofessionnelle qui provient des différents secteurs
du service. Par exemple, une équipe sera constituée, selon la taille du service, du chef de service, médecins, cadres, infirmiers, diététiciens, aides-soignants,
agents hospitaliers. Des personnels provenant des différentes équipes (jour, garde et veille…) seront intégrés. Il est important d'associer pour l'auto-évaluation
les professionnels concernés par le thème et cités dans le référentiel mais non affectés au service (cadre hôtelier, service de transport, pharmaciens..).
Les auto-évaluateurs lisent à l'avance l'ensemble du référentiel.
Les noms des auto-évaluateurs sont rassemblés sur une liste.
9
Mise en œuvre
L'auto-évaluation se déroule lors d'une ou plusieurs réunions où tous les auto-évaluateurs sont présents.
Il semble préférable de remplir le document en deux temps :
- explorer l'action n° 1 (entre les professionnels)
- explorer l'action n° 2 (centrée autour du patient)
Ouverture de la réunion d'auto-évaluation
Le responsable de l'auto-évaluation :
- rappelle les objectifs et les domaines sur lesquels portera l'auto-évaluation,
- rappelle la méthode, apporte des clarifications si besoin.
Auto-évaluation proprement dite
Elle est animée et coordonnée par le responsable, lequel veille à ce que chaque auto-évaluateur s'exprime.
Les critères du référentiel sont examinés un par un par les auto-évaluateurs réunis. La cotation se fait dans une unité de temps restreinte (quelques heures).
La cotation des critères doit être la plus objective possible afin de refléter la réalité du service et de réaliser un véritable diagnostic.
La cotation donnée est collective.
Les auto-évaluateurs tentent de répondre aux deux questions suivantes :
- "Les éléments demandés dans le référentiel sont-ils disponibles, connus, compris et utilisés par le personnel concerné ? Si non, pourquoi ?"
- "Comment apportons-nous la preuve ?"
Résultats
Les résultats sont synthétisés et analysés par le responsable de l'auto-évaluation qui rédige le rapport de l'auto-évaluation. Celui-ci met en évidence les points
forts et les points faibles du service.
Les résultats sont présentés lors d'une réunion de synthèse. A cette occasion, les points faibles à améliorer de manière prioritaire seront choisis.
Pour ces points prioritaires, une recherche des causes puis des actions d'amélioration seront engagées. Il est indispensable que, pour chaque action d'amélioration,
un objectif soit défini et qu'un responsable soit identifié avec une date limite de réalisation des objectifs. Certaines de ces actions nécessiteront la mise en place
de groupes de travail.
Ainsi, le service engagera sa démarche d'amélioration de la qualité sur des thèmes prioritaires.
2 - Audit
Dans le cadre de l'audit, un observateur non impliqué dans le service procède à des entretiens individuels auprès des différents personnels.
L'audit qualité est "un examen méthodique et indépendant en vue de déterminer si les activités et résultats relatifs à la qualité satisfont aux dispositions
préétablies et si ces dispositions sont mises en œuvre de façon efficace et sont aptes à atteindre les objectifs" (ISO 8402).
La méthodologie d'audit fait appel à des auditeurs formés.
Les personnels concernés par chaque entretien sont précisés en regard de chaque référence (cf. le tableau ci-contre).
10
Liste des personnels à rencontrer lors d’un audit
Entretien auprès des personnes
Chef de service
Cadre de soins
Médecin référent pour la nutrition
Diététicien(ne)
Infirmier(e)
Aide-soignant(e)
Responsable de la cuisine
Responsable du transport
Cadre diététicien
Pharmacien
Action n° 1
Références à documenter
1
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
2
*
*
*
*
*
*
*
3
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*
*
*
*
*
*
4
*
*
*
*
*
*
Action n° 2
5
*
*
*
*
*
*
6 - 11
*
*
*
*
*
*
*
• Pour documenter les actions, des entretiens seront conduits avec le chef de service ou son adjoint, les cadres de soins, le médecin référent pour l'alimentation/
nutrition, le diététicien(ne) attaché au service, les équipes en charge des patients, un responsable de restauration. Des entretiens complémentaires seront menés par
les auditeurs auprès du cadre diététicien, du pharmacien, du responsable de la cuisine et du transport. Une visite à l'office est indispensable.
3 - Méthode de cotation pour l'auto-évaluation
Ce type de méthodologie permet d'effectuer une évaluation qualitative. Chaque critère est classé au cours des réunions d'auto-évaluation par l'ensemble des
auto-évaluateurs, selon le degré d'adéquation aux exigences du critère :
A - la structure satisfait totalement aux exigences du critère
B - la structure satisfait en grande partie aux exigences du critère
C - la structure ne satisfait que partiellement aux exigences du critère
D - la structure ne satisfait pas aux exigences du critère
NA - non applicable dans le service (possibilité d'argumenter dans la colonne "justification de la réponse")
Pour les critères binaires, si la réponse est oui, mettre A, si la réponse est non, mettre D.
La conformité du service au critère doit toujours s'envisager en tenant compte :
- du caractère complet, adapté, à jour et efficace des éléments mis en place par le service pour répondre au critère ;
- de la connaissance que le personnel a de ces éléments ;
- de la mise en œuvre de ces éléments.
11
Pour chaque critère, il est important que l'équipe d'auto-évaluation argumente son choix en utilisant la justification de la réponse car la même cotation peut répondre
à plusieurs situations différentes. Deux exemples :
1er exemple
"Il existe un document pour définir les principes de la prise en charge nutritionnelle". Ce document est un support scientifique permettant au prescripteur de
poser l'indication, de choisir le type d'alimentation et de définir les besoins des patients en matière de nutriments.
- Pour parvenir à une cotation de "A", le document fournit des instructions générales : besoins en nutriments, adaptation en fonction de la pathologie et de
l'évolution de différents paramètres cliniques et biologiques, indications, risques et bénéfices des différents types de nutrition (orale, entérale et parentérale).
Ce document, réactualisé et disponible, est connu de tous et utilisé.
- L'existence d'un document permettant une approche générale, mais ne précisant pas les adaptations à envisager sera, par exemple, coté en "B". De même
pour un document qui n'est pas connu de tous.
- L'existence d'un document permettant une approche limitée à un seul des aspects précédents sera coté en "C". De même pour un document complet
mais non accessible ou non utilisé.
- Une cotation de "D" est apposée s'il n'existe aucun document.
2ème exemple
"La prise de commande est faite quotidiennement et nominativement, prenant en compte obligatoirement le choix, le goût, la texture, la prescription diététique,
les besoins de collation". 7 points définissent la qualité optimale pour ce critère. Les deux premiers et la possibilité de prendre en compte les besoins de
collation à ce niveau sont liés à la structure de la prise de commande de l'hôpital. Les 4 points suivants sont liés au travail du service. Les questions suivantes
sont à documenter : le responsable de la prise de commande propose-t-il un choix "informé"? consulte-t-il la feuille de goût (ou autre document) au moment de
la commande ? consulte-t-il le dossier de soins (ou ses collègues) pour décider de la texture ? prend-t-il en compte la prescription diététique par un contact avec
la diététicienne ?
- Pour parvenir à une cotation de "A", il faut que tous les points soient effectués, en routine, par tous les responsables de la commande.
- Pour parvenir à une cotation de "B", il faut être, par exemple, dans une situation où la prise de commande est faite quotidiennement et nominativement, et
dans laquelle la totalité des responsables prennent en compte le choix, le goût, la texture, la prescription diététique, mais par exemple où il n'y a pas de
possibilité de collation.
- Pour parvenir à une cotation de "C", il faut que la prise de commande soit faite quotidiennement et nominativement, mais la proposition de choix, la prise
en compte du goût et des besoins des patients sont assurées de manière irrégulière et inconstante selon les jours ou les personnes.
- La cotation de " D", correspond, par exemple, à une situation où, quotidiennement, est effectuée une commande sans tenir compte d'aucun des critères.
12
Synthèse des informations
Les informations peuvent ensuite être regroupées dans le tableau ci-dessous. Il suffit de répartir les critères selon leurs classifications en catégories A, B, C, D,
référence par référence. Ceci permet une vision synthétique des références pour lesquelles le plan d'actions doit faire porter ses efforts en priorité.
Nombre de critères
A
Action n° 1
Nombre de critères classés
B
C
D
39
référence
référence
référence
référence
référence
1
2
3
4
5
4
8
6
13
8
Action n° 2
35
référence
référence
référence
référence
référence
référence
Total
6
7
8
9
10
11
4
7
7
5
5
7
74
Ce tableau peut également compléter la rédaction du plan d'actions : pour chaque référence, les points forts et les points à améliorer doivent figurer dans le plan
d'actions avec un calendrier.
13
B - Évaluation quantitative : mesure d'indicateurs à partir d'un échantillon de dossiers
Pour certains critères, des indicateurs peuvent être calculés à partir de dossiers de patients tirés au sort dans chaque service. Ils permettent de mesurer et suivre
réellement l'amélioration de la qualité des soins. Cette mesure est faite en complémentarité de la grille de critères.
• Nature des indicateurs
Charte de qualité minimum de la prise en charge nutritionnelle du patient
Ces huit indicateurs sont des marqueurs clés de la qualité, car ils sont liés à des processus d'organisation en amont, et à des résultats en termes de santé et
de satisfaction du patient, en aval.
1 - Le malade est systématiquement pesé et mesuré à l'admission (ou bien dès que son état le permet)
2 - Les goûts alimentaires du patient sont définis à l'admission et notés (dossier de soins ou feuille spécifique)
3 - Les capacités d'alimentation sont étudiées à l'admission (trace écrite)
4 - L'alimentation quotidienne est surveillée (trace écrite)
5 - Le risque nutritionnel est évalué dans les 48 premières heures (trace écrite)
6 - Le médecin fait une prescription écrite initiale pour la nutrition (pour les patients à risque ou dénutris)
7 - La mesure du poids est effectuée ensuite régulièrement (fréquence adaptée selon le référentiel)
8 - Les informations essentielles au suivi nutritionnel sont consignées dans le compte rendu d'hospitalisation (la fiche de liaison si transfert)
• Mesure des indicateurs
Il est nécessaire de tirer au sort au minimum 20 dossiers de patients récemment hospitalisés et sortis. Par exemple : il faut prendre dans l'ordre du "cahier de
mouvement" un sortant sur deux ou trois jusqu'à obtention des 20 dossiers souhaités. L'observation des dossiers médicaux, des dossiers de soins, des
supports de surveillance, du compte rendu d'hospitalisation, permettent de documenter les items en : présent, non retrouvé, non applicable.
Pour exemple : calcul du dénominateur
- Pour les indicateurs 2, 3 et 4, l'indicateur est calculé en prenant comme dénominateur les patients recevant une alimentation orale.
Les patients ne recevant pas une alimentation orale sont donc classés en "non applicable".
- De même pour l'indicateur 6, l'indicateur est calculé en prenant comme dénominateur les patients à risque ou dénutris.
Les patients n'étant pas des patients à risque ou dénutris sont classés en "non applicable".
Dans tous les cas, le dénominateur est représenté par la somme des réponses positives et négatives. La totalité des réponses positives représente le numérateur.
Exemple : sur 20 patients, 15 recevaient une alimentation orale.
La mesure des capacités d'alimentation était retrouvée 5 fois dans le dossier de ces patients. Cela fait une valeur de l'indicateur 5/15 = 33 %.
III - Mise en place du plan d’actions
Il se fait en fonction de l'ensemble des résultats, en concertation avec l'ensemble des acteurs du service. Les actions mises en œuvre dans le plan d'amélioration
doivent permettre d'atteindre les objectifs définis par les références.
Une deuxième évaluation doit être prévue dans un délai raisonnable.
14
Référentiel
Références 1 - 5
1 - La prise en charge de l'alimentation et de la nutrition des patients est organisée au sein de l'équipe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
2 - Les transmissions entre les équipes du service de soins, de la cuisine centrale, de diététique et de la pharmacie sont organisées . . . . . . . . . . .18
3 - Les actions de restauration des patients font l'objet de documents accessibles (réglementation, fiches techniques...) et de formations . . . . . . . .20
4 - La prise en charge nutritionnelle fait l'objet de protocoles établis et de formations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
5 - Les techniques de nutrition (entérale et parentérale) sont effectuées dans des conditions de sécurité suffisantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Références 6 - 11
6 - Le risque nutritionnel du patient est évalué systématiquement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
7 - La commande et la distribution des repas prennent en compte les besoins du patient (choix, texture, collations) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
8 - La surveillance de la prise du repas est systématique et l’aide au repas adaptée aux besoins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
9 - L’état nutritionnel fait l’objet d’un suivi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
10 - Le patient à risque bénéficie d’une prescription médicale nutritionnelle systématique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
11 - La continuité et le suivi de la prise en charge nutritionnelle sont assurés entre l’hôpital et le domicile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
15
Action n° 1 : obtenir une organisation efficace entre les professionnels
Référence 1 - La prise en charge de l’alimentation et de la nutrition des patients est organisée au sein de l’équipe
• Personnes particulièrement concernées
- chef de service, cadre, médecin référent pour la nutrition, diététicien, infirmier, pharmacien
Réflexion pour l’amélioration de la qualité
Audit
Il est important que la prise en charge des pratiques d'alimentation/nutrition soit un objectif
• Comment documenter la réponse
En général : interroger sur les habitudes du service et rechercher les documents.
Décrire l'engagement général du service.
Lire le projet de service rédigé : mentionne-t-il des objectifs pour l'alimentation et la nutrition ?
Consulter les fiches de poste.
Rechercher des procédures écrites pour l'organisation de la prise en charge et les
responsabilités des différents professionnels.
Les décrire (contenu, forme logique d'intervention, cibles...).
Demander les documents et comptes-rendus de réunion.
clairement affiché dans le service. Ceci témoigne de l'engagement du chef de service et
de l'encadrement. Cet engagement doit être visible : staffs, conseils de services,
distribution de documents auprès des patients...
Les fiches de poste contiennent des missions précises.
Un groupe pluri-professionnel se constitue dans le service de soins, avec des représentants
médicaux, infirmiers, aide-soignants, et diététicien... Il est souhaitable qu'ils aient une formation antérieure sur le thème de l'alimentation/nutrition. Un temps spécifiquement dégagé sera
nécessaire pour leur mission complexe en vue de :
• travailler en collaboration avec le CLAN de l'hôpital et transmettre l'information et
les projets,
• organiser des réunions pour travailler sur l'organisation intra et inter professionnelle,
• organiser le plan de formation,
• former des groupes de travail dans le service : écriture de protocoles, réflexions sur
les supports, analyse des besoins des patients...
L'organisation des soins permettra la prise en compte des informations entre les professionnels de manière à :
• répondre aux besoins des patients pour l'alimentation,
• repérer le risque nutritionnel et mettre en place rapidement une prise en charge initiale,
• vérifier l'efficacité du traitement et assurer un transfert ou une sortie dans des conditions optimales.
La définition des responsabilités et les modalités de transmission des informations entre
les différents professionnels font l'objet d'une réflexion spécifique et de procédures
écrites qui concernent également les soins ambulatoires.
La méthode de cotation
A = la structure satisfait totalement aux exigences du critère
B = la structure satisfait en grande partie aux exigences du critère
C = la structure ne satisfait que partiellement aux exigences du critère
D = la structure ne satisfait pas aux exigences du critère
NA = non applicable dans le service (possibilité d'argumenter dans la colonne "justification de la réponse")
16
La conformité du service au critère doit toujours toujours s’envisager en tenant compte :
Référence 1 - La prise en charge de l’alimentation et de la nutrition des patients est organisée au sein de l’équipe
Critères
A
B
C
D
NA
Justification de la réponse
Il existe dans le service un groupe pluri-professionnel pour organiser
la prise en charge de l'alimentation et de la nutrition au sein de
l'équipe.
Il existe dans le service des rencontres régulières entre ce groupe
pluri-professionnel et le personnel du service.
Les responsabilités des différents personnels pour la prise en
charge de l'alimentation et de la nutrition des patients sont définies
après consensus de service.
Cette organisation est consignée dans des documents écrits.
17
Référence 2 - Les transmissions entre les équipes du service de soins, de la cuisine centrale, de diététique et de la pharmacie sont organisées
- chef de service, cadre, médecin référent pour la nutrition, diététicien, cadre diététicien, cadre hôtelier, correspondant restauration, pharmacien
Audit
Dans les transmissions, l’analyse des besoins spécifiques des patients a une importance
particulière. Elle fera au mieux l'objet d'une procédure régulière et systématique.
• Dans le cadre de l’alimentation
Un échange régulier d’informations entre le service de soins et la cuisine est conseillé afin :
- de définir la nature des plats que les patients désireraient avoir au choix,
- d'étudier avec la cuisine les possibilités structurelles de la réponse à ces attentes,
- et de restituer à la cuisine des informations sur la consommation des repas et la
satisfaction des patients.
Décrire les relations du service avec les différents producteurs : participation aux réunions, aux
prises de décision… (choix des produits, des matériels…) analyse des problèmes survenus…
Cette dernière approche peut se faire au moyen de questionnaires simples, par service
ou globalement sur l’hôpital. Des études peuvent concerner des plats précis de manière
à mettre en place des actions ponctuelles, ou mesurer un indicateur global.
Un contrôle croisé ponctuel ou systématique des livraisons alimentaires entre les services
et la cuisine est à envisager.
Faire préciser les habitudes du service en matière de cahier de bord de restauration (ou autre
document).
Rechercher l'existence d'un document synthétique décrivant les menus et les plats.
Décrire les problèmes existants avec le service de livraison, les contraintes d’organisation
permettant ou non le contrôle croisé…
Examiner les rapports des études de consommation alimentaire, les études de satisfaction et
les comptes-rendus de prise de décision au décours des évaluations, s’ils existent.
• Dans le cadre nutritionnel
L’analyse des besoins permet de faire bénéficier les patients des nouveautés thérapeutiques. La prescription des nutriments dans le service est particulièrement organisée avec
la pharmacie. De même, le choix des produits pour la nutrition entérale doit être l’objet
de réunions régulières avec l’équipe diététique de l’hôpital.
18
Référence 2 - Les transmissions entre les équipes du service de soins, de la cuisine centrale, de diététique et de la pharmacie sont organisées
Critères
A
B
C
D
NA
Il existe des réunions régulières entre les équipes du service de
soins, de la cuisine centrale, de diététique et du transport.
Certaines de ces réunions sont centrées sur l’analyse des
problèmes survenus.
Le service reçoit régulièrement un descriptif des plats fournis par
la cuisine, avec un support visuel.
Il existe un contrôle croisé des livraisons alimentaires entre les
services et la cuisine.
L’adéquation entre le type d’aliment et les moyens de remise ou
de maintien en température des services est régulièrement étudiée
avec la cuisine.
Les partenaires organisent conjointement des études de la
consommation des repas.
Les partenaires organisent conjointement auprès des patients des
études de satisfaction sur les repas.
Des réunions sont organisées régulièrement entre le service et la
pharmacie pour le choix des produits et des matériels d’alimentation thérapeutique.
19
Référence 3 - Les actions de restauration des patients font l’objet de documents accessibles (réglementation, fiches techniques…)
et de formations
- cadre, diététicien, aides-soignants
Audit
Les actions de restauration consistent à assurer une commande conforme aux choix
et aux besoins des patients, à vérifier la conformité du repas servi à la commande, à
effectuer correctement le maintien ou la remise en température, et à fournir l’aide nécessaire (installer le patient, approcher le plateau, servir à boire, faire manger…). Ces nombreux points doivent faire l’objet de fiches techniques accessibles sur le lieu même où
l’action est effectuée. Les procédures d’application de la réglementation en matière
d’hygiène sont présentes dans des documents spécifiques situés dans l’office.
Attention
Pour remplir parfaitement les conditions de conformité, les documents doivent être accessibles aux endroits où ils sont quotidiennement utilisés par les professionnels.
Ces documents concernent les obligations et réglementations de la méthode HACCP *, et
toutes les fiches techniques nécessaires à la qualité de la restauration.
Rechercher l’existence de documents pour les points suivants : prise de commande auprès
du patient, envoi de la commande en cuisine, réception de la livraison et vérification du contenu.
Demander qui rédige ces fiches techniques, quelles sont les étapes de validation et leurs
modalités de diffusion aux professionnels et la fréquence de l’actualisation.
Rechercher l’existence de formations depuis moins d’un an (ou de remise à jour des procédures et des documents produits).
Demander comment se déroulent ces formations et décrire le contenu.
Organisation de la formation régulière et actualisée des personnels
Un plan de formation spécifique au service est élaboré avec une procédure de mise à jour
de ces formations.
Les bénéficiaires de cette formation (et son contenu) sont identifiés en fonction des
besoins du service et des patients ; il peut être nécessaire pour cette identification de faire
une étude précise auprès des intéressés. Il est utile de conjuguer les formations internes
à celles d’intervenants extérieurs.
Cette formation concerne tous les nouveaux personnels. Les règles en matière de
formation voire une vérification des connaissances sont définies.
* HACCP (Hazard Analysis Critical Control Point) : méthode d’analyse des risques et maîtrise des points critiques
20
Référence 3 - Les actions de restauration des patients font l’objet de documents accessibles (réglementation, fiches techniques…)
et de formations
Critères
A
B
C
D
NA
La démarche HACCP * fait l’objet de documents spécifiques
accessibles en office. Elle se situe dans le cadre de la démarche
globale mise en place sur l’hôpital (Directive européenne 93/43/CEE
du 14/06/93 relative à l’hygiène des denrées alimentaires).
Il existe dans les offices un document sur les conditions d’hygiène
pour le stockage des repas différés.
Il existe dans les offices un document sur le maintien et/ou la remise
en température des différents plats.
Il existe dans le service un document sur l’aide au repas.
Il existe des formations régulières sur les moyens de surveillance
simple de l’alimentation.
Les professionnels reçoivent une formation adaptée aux actions
de restauration.
* HACCP (Hazard Analysis Critical Control Point) : méthode d’analyse des risques et maîtrise des points critiques
21
Référence 4 - La prise en charge nutritionnelle fait l’objet de protocoles établis et de formations
- cadre, diététicien, médecin
Audit
L’état nutritionnel est évalué par des moyens cliniques et/ou biologiques variables selon
la pathologie, conformément aux recommandations professionnelles en vigueur dans la
spécialité considérée.
Le risque nutritionnel, est représenté par l’inadéquation entre les besoins du patient et
les apports en nutriments ; que ce soit en quantité ou en nature. Il peut s’agir d’un risque
de dénutrition, mais aussi d’un risque métabolique, par exemple dans le cadre de pathologies spécifiques : diabète, insuffisance rénale, corticothérapie à forte dose…
L'identification des capacités d'alimentation du patient consiste à repérer les difficultés de
mastication, salivation, problème dentaire, déglutition, et donc à adapter la texture des aliments
proposés.
En général : interroger sur les habitudes du service et rechercher les documents relatifs :
- au repérage du risque nutritionnel et au suivi de l’état nutritionnel,
- questionnaire sur les possibilités d’alimentation (recherche de difficultés de mastication,
salivation, problème dentaire, déglutition…), sur les capacités instrumentales (recherche
de handicaps physique et/ou psychique entravant l’autonomie),
- aux protocoles pour la prise en charge diététique correspondant aux pathologies du
service,
- document expliquant comment effectuer une surveillance précise de l’alimentation
(mesure d’ingesta),
- document expliquant les termes de la prescription diététique (glossaire des termes de
régime, forme souhaitée pour la prescription des nutriments…).
Ecriture de protocoles scientifiques et de fiches techniques adaptées aux situations pathologiques.
22
Référence 4 - La prise en charge nutritionnelle fait l’objet de protocoles établis et de formations
Critères
A
B
C
D
NA
Il existe un document précisant comment évaluer l’état nutritionnel.
Il existe un document précisant comment évaluer le risque
nutritionnel.
Il existe un document expliquant comment apprécier les capacités
d’alimentation du patient.
Il existe un document pour définir les principes de la prise en
charge nutritionnelle.
Il existe un document d’aide à la prescription médicale prenant en
compte toutes les voies possibles d’administration pour couvrir les
besoins en nutriments.
Il existe un document expliquant les termes de la prescription
diététique médicale.
Il existe un document expliquant comment traduire la prescription
diététique en commande personnalisée pour le patient.
23
Référence 4 (suite) - La prise en charge nutritionnelle fait l’objet de protocoles établis et de formations
- cadre, diététicien, médecin
Audit
Les protocoles de soins sont élaborés conjointement par les personnels médicaux et
En général : interroger sur les habitudes du service et rechercher les documents relatifs :
paramédicaux impliqués dans leur mise en œuvre avec si besoin, l'aide de médecins
expérimentés dans la prise en charge des problèmes nutritionnels. Ils doivent couvrir tous
les besoins spécifiques des patients. Ainsi, il existe des protocoles écrits sur les différentes approches nutritionnelles liées à la pathologie.
Les formations répondent aux critères de la référence 3.
Les nouveaux internes seront formés systématiquement à ces approches.
- à la prescription des nutriments pour toutes les formes de nutrition thérapeutique
utilisées dans le service (entérale, parentérale) : recommandations professionnelles,
conférences de consensus,
- une procédure écrite pour la sortie : nature des actions, collaborations externes,
contenu de la fiche de liaison,
- document précisant le contenu de l'éducation nutritionnelle en fonction de la spécialité
médicale du service et la préparation de la sortie pour le suivi des actions de nutrition,
- formations récentes dans tous ces domaines (cibles).
24
Référence 4 (suite) - La prise en charge nutritionnelle fait l’objet de protocoles établis et de formations
Critères
A
B
C
D
NA
Il existe des protocoles pour la prescription de la nutrition parentérale.
Il existe des protocoles pour la prescription de la nutrition entérale.
Il existe un document précisant le contenu de l’éducation
nutritionnelle en fonction de la pathologie traitée dans le service.
La préparation de la sortie pour le suivi des actions de nutrition est
définie.
Les personnels reçoivent une formation régulière adaptée à la
prise en charge nutritionnelle des patients.
Il existe une formation spécifique pour les patients (ou la famille,
l’entourage) recevant à domicile une nutrition spécialisée.
25
Référence 5 - Les techniques de nutrition (entérale et parentérale) sont effectuées dans des conditions de sécurité suffisantes
- médecin, cadre du service, infirmiers,
- contacter par ailleurs : cadre diététicien, pharmacien, ingénieur biomédical…
Audit
La référence précédente prend en compte l’existence de protocoles permettant de
formaliser la prescription de nutriments par voie entérale et/ou parentérale.
Le champ de cette référence concerne strictement les techniques ; il doit exister des
fiches techniques sur tous les points des soins appliqués au patient dans le service
pour les techniques d’administration de la nutrition thérapeutique (par exemple pose de
cathéter veineux central, pose de sonde gastrique, soins de gastrostomie…).
Un point important de sécurité repose dans la gestion cohérente du parc de
régulateurs de débit et de pompes. En vue de la standardisation et de la maintenance
des matériels, des contacts sont pris entre le service et l’ingénieur biomédical, le cadre
diététicien, le pharmacien et l’administration. Il est important de préciser la marge de
manœuvre du service sur les choix de l’hôpital en matière de produits impliquant des
consommables spécifiques.
En général : interroger sur les habitudes du service et rechercher les documents :
- fiches techniques pour tous les aspects des soins de la nutrition entérale (pose et
changement de sonde, gastrostomie…) et parentérale (gestion des cathéters centraux…),
- support d’enregistrement des actes et de la surveillance de la technique (débit du
régulateur de débit, quantités réellement administrées).
Sécurité et maintenance du matériel
Pour les contrats de maintenance : rechercher les documents sur le traitement des incidents au niveau du service.
Interroger les responsables de l'atelier biomédical
Rechercher un dossier historique au niveau de l'atelier biomédical (chronologique des incidents et interventions).
Interroger les responsables de la pharmacie
Faire préciser les conditions de transport des produits nécessitant une chaîne du froid.
26
Référence 5 - Les techniques de nutrition (entérale et parentérale) sont effectuées dans des conditions de sécurité suffisantes
Critères
A
B
C
D
NA
Les techniques de nutrition parentérale font l’objet de protocoles
et fiches techniques prenant en compte tous les aspects de la
technique y compris les complications.
Les techniques de nutrition entérale font l’objet de protocoles et
fiches techniques prenant en compte tous les aspects de la technique y compris les complications.
Il existe un support de surveillance pour chaque technique utilisée,
précisant en particulier les quantités réellement administrées.
Il existe des supports de notification des complications liées aux
techniques d’alimentation.
Il y a une organisation entre le service et le comité des dispositifs
médicaux de l’hôpital en vue d’une standardisation des matériels
et des consommables utilisés pour la nutrition thérapeutique.
Il y a un contrôle de qualité des matériels.
Il y a une procédure d’alerte en cas d’accident ou d’incident.
Il y a des procédures communes à la pharmacie et aux services
pour la livraison et la réception des produits pour l’alimentation
parentérale (vérification, stockage…).
27
Action n° 2 : assurer la qualité des pratiques professionnelles centrées autour du patient
Référence 6 - Le risque nutritionnel du patient est évalué systématiquement
- diététicien, infirmiers, aides-soignants, médecin
Audit
L’évaluation du risque nutritionnel comprend plusieurs volets (voir p. 50, bibliographie non
exhaustive) :
- la nature de la pathologie et du motif d’hospitalisation,
- l’existence d’un déséquilibre préexistant à l’hospitalisation (dénutrition antérieure,
décompensation métabolique dans le cadre d'une pathologie chronique ayant une
prise en charge nutritionnelle),
- l'étude des possibilités d'alimentation (mastication, déglutition, salivation, satiété
précoce, faible appétit, problèmes dentaires, mouvements anormaux buccofaciaux…),
- l'étude des capacités instrumentales (motrices, cognitives, psychiques) permettant
une alimentation,
- l'étude des nutriments réellement reçus par le patient.
En général : interroger sur les habitudes du service.
Rechercher les documents relatifs à l'appréciation du risque nutritionnel (feuille spécifique,
dossiers de soins, dossier médical).
Examiner les pancartes et feuilles de surveillance du service, les documents concernant tous
les points décrits, dans le dossier de soins.
Rechercher l'existence d'un support permettant de définir les possibilités d'alimentation, les
capacités instrumentales permettant une alimentation.
Rechercher le support identifiant la personne qui a réalisé le bilan et la façon de transmettre
l'information.
Plusieurs scores de risque existent dans la littérature. Ils concernent en premier
lieu, le risque de dénutrition.
Certains permettent une approche globale très clinique (annexes p. 50 n° 1 et 2), ou reposent
sur un calcul à partir de données biologiques (annexes p. 50 n° 3). D'autres prennent en
compte de nombreux critères (annexes p. 50 n° 5 à 10).
Le poids constitue un indicateur certes global et parfois trompeur à court terme (irrégularités
du secteur hydrique) mais incontournable dans la surveillance clinique à moyen terme des
patients. La mesure de la taille qui permet une certaine standardisation par le calcul de
l'indice de masse corporelle (P/T2 - annexes p. 50 n° 10) est également indispensable.
28
Référence 6 - Le risque nutritionnel du patient est évalué systématiquement
Critères
A
B
C
D
NA
Le malade est systématiquement pesé dans les 48 heures suivant
l'admission sauf contre-indication médicale. Cette mesure est
consignée dans le dossier du patient.
Le malade est systématiquement mesuré à l'admission (dans la
mesure où l'état du patient le permet ; distance taille/genou à
défaut). Cette mesure est notée dans le dossier du patient.
Le risque nutritionnel est apprécié dans les 72 heures suivant
l'admission et noté dans le dossier du patient.
Les capacités à s'alimenter sont étudiées à l'admission (ou dès
que le patient peut manger) et notées dans le dossier de soins.
29
Référence 7 - La commande et la distribution des repas prennent en compte les besoins du patient (choix, texture, collations)
Pour faire la commande du repas, il faut :
- s'enquérir des goûts du patient,
- l'informer de la nature de la "recette" proposée,
- évaluer ses capacités d'alimentation pour déterminer la texture des aliments.
Il est nécessaire de remplir, avec la famille, un document concernant le goût et les
aversions alimentaires pour les patients qui ne peuvent pas s'exprimer et de consulter ce
document au moment de la commande. Pour donner des explications cohérentes et
exactes sur la nature des recettes, il faut consulter avec le patient le descriptif des plats
fournis par la cuisine.
Appliquer la prescription médicale diététique exige une transmission entre médecin,
infirmière, diététicienne et aide-soignante en charge de la commande.
Audit
Décrire l'organisation du choix : rechercher et vérifier l'utilisation du descriptif fourni par la
cuisine.
Décrire l'organisation de la commande, la prise en compte des difficultés alimentaires, de la
prescription diététique : comment se fait la prise en compte de l'ensemble des informations,
des désirs des patients en termes de quantité et de collations ?
Rechercher les supports de la commande du repas pour un patient, le double de la commande dans le service.
Interroger sur les modalités de vérification de la conformité des plateaux à la commande, à la
prescription médicale.
Interroger sur la manière de repérer les plats spécifiques (diététiques). En cas de manque
d'un produit (ou de substitution d'un plat ) quelle est la procédure engagée par le service ?
Si un cahier de bord des offices existe, en vérifier l'utilisation.
30
Référence 7 - La commande et la distribution des repas prennent en compte les besoins du patient (choix, texture, collations)
Critères
A
B
C
D
NA
Les goûts et habitudes alimentaires sont établis à l'admission (où
dès que le patient s'alimente) et notés dans le dossier de soins.
La prise de commande des repas est faite quotidiennement et
nominativement, prenant en compte obligatoirement le choix, le
goût, la texture, la prescription diététique, les besoins de collations.
Pour permettre un choix informé, les professionnels responsables
de la prise de commande utilisent le descriptif précis des plats
fournis régulièrement par la cuisine.
Si le patient ne peut pas s'exprimer, une "feuille de goût" établie
préalablement avec l'entourage du patient est systématiquement
consultée.
À chaque livraison, un double de la commande ou un justificatif
individuel ou collectif des repas livrés est présent dans les services.
La conformité des repas servis à la commande et à la prescription
diététique est vérifiée dans le service.
En cas de discordance entre la commande et la livraison, les réclamations sont écrites dans le cahier de bord des offices ou autre
support.
31
Référence 8 - La surveillance de la prise du repas est systématique et l'aide au repas adaptée aux besoins
Audit
L'étude des capacités d'alimentation et des capacités instrumentales cognitives,
psychiques permet de déterminer les modalités de l'aide au repas et de la surveillance de
la prise alimentaire.
L'ensemble présuppose d'excellentes transmissions entre aides-soignantes, infirmières,
diététiciens, médecins. Il peut être utile d'avoir des professionnels référents pour l'aide au
repas.
La définition de la "ration adéquate" aux besoins du patient est une notion complexe. En effet, deux situations se présentent : grammage précis des plats servis, ou
ration approximative de volume irrégulier d'un patient à l'autre… La surveillance de
l'alimentation (sans calcul précis des ingesta) doit tenir compte de ces contraintes. Il est
possible d'utiliser des supports de surveillance simple, précisant la consommation de
chaque type de plat (entrée, plat protidique, féculents, légumes, laitages, fruits, entremets…) : le patient a mangé la totalité, la moitié, ou rien.
Il faut insister sur l'approche longitudinale de ce type de surveillance : le fait de savoir
que le patient, depuis plusieurs repas, n'a jamais mangé le plat protidique servi, doit alerter.
Cette surveillance doit concerner tous les repas et être suffisamment précise pour
permettre une interprétation conduisant à des transmissions ciblées et/ou des décisions
médicales.
Pour la surveillance de la prise du repas : vérifier l'existence d'un support de cette
surveillance et si elle est notée.
Vérifier la consommation réelle des suppléments diététiques et leur notification.
Décrire l'organisation de l'aide au repas, vérifier l'existence d'une personne référente, la mise
à disposition des patients de couverts ergonomiques ….
En gériatrie, chercher si un plan de table est établi en prenant en compte les affinités,
la rapidité de prise des repas, et les associations problématiques (anorexiques, déments…)
quand les patients sont servis en salle à manger.
32
Référence 8 - La surveillance de la prise du repas est systématique et l'aide au repas adaptée aux besoins
Critères
A
B
C
D
NA
La prise du repas est systématiquement surveillée.
La prise du repas est systématiquement notée dans le dossier de
soins lorsqu'un problème alimentaire est identifié.
Les prises des plats spécifiques (diététiques), des suppléments
standards et diététiques sont notées dans le dossier de soins.
L'aide au repas définie au préalable est mise en œuvre en fonction
des besoins.
L'aide au repas prend en compte les capacités d'autonomie et les
souhaits des patients.
Une mise à disposition de couverts ergonomiques est proposée si
besoin.
Un plan de table est établi, quand les patients sont servis en salle
à manger.
33
Référence 9 - L'état nutritionnel fait l'objet d'un suivi
- diététicien, infirmiers, aides-soignante, médecin
L'état nutritionnel est évalué conformément aux recommandations professionnelles
en vigueur. Il n'existe aucun critère clinique et/ou biologique univoque qui reflète à lui seul
l'état nutritionnel du patient. Les variations du poids sont fondamentales à rechercher,
même si parfois difficiles à interpréter. Les critères biologiques classiquement utilisés
(albuminémie, transferrine…) sont également sujets à des variations induites par des
situations pathologiques en dehors des manifestations des déséquilibres nutritionnels.
En dehors de situations évoluées où le déséquilibre nutritionnel est cliniquement
évident, c'est la rapidité de variation du ou des critères choisis qui va déclencher
l'alerte. En effet, une perte de poids de 5 % chez un adulte constitue une dénutrition
majeure aiguë préoccupante si elle se constitue en une semaine. Chez le très jeune
enfant, une stagnation du poids pendant un mois correspond à une perte relative de 8 à
10 % environ. La fréquence de surveillance du poids doit donc être adaptée à l'âge et à
la situation clinique. Les fréquences mentionnées sont donc minimales.
Une synthèse des variations de l'état nutritionnel du patient pourrait figurer dans le
dossier médical et le dossier de soins, comprenant les éléments de l'évaluation initiale
effectuée, les objectifs définis pour la prise en charge, les moyens d'y parvenir. Dans ce
cadre peut être discuté si besoin, le recours à un consultant nutritionniste externe au
service (annexes p. 50 n° 10)
Audit
Examen des pancartes : critères cliniques mesurés à l'admission.
Examen du dossier de soins (synthèse, transmission ciblée…) et du dossier médical.
34
Référence 9 - L'état nutritionnel fait l'objet d'un suivi
Critères
A
B
C
D
NA
Il existe une synthèse médicale écrite dans le dossier du patient,
concernant l'état nutritionnel à l'arrivée dans le service.
La mesure du poids est effectuée : quotidiennement en pédiatrie,
une fois par semaine chez l'adulte en court séjour, une fois tous les
15 jours en soins de suite et de réadaptation, mensuellement en
soins de longue durée.
La mesure de la taille est effectuée régulièrement en pédiatrie.
Il existe une synthèse d'équipe pour les patients à risque évolutif
(perte de poids rapide) ou en dénutrition avérée. Cette synthèse
est écrite dans le dossier du patient.
Dans les unités de soins de suite et de réadaptation, et en soins
de longue durée, les goûts et capacités d'alimentation sont
régulièrement étudiés.
35
Référence 10 - Le patient à risque bénéficie d'une prescription médicale nutritionnelle systématique
Audit
La nutrition doit faire l'objet d'une prescription médicale, précisant la nature et la
quantité des nutriments à administrer, que ce soit par voie digestive ou veineuse.
Cette prescription tient compte des apports journaliers recommandés, et doit être adaptée
à la situation métabolique du patient.
La prise en charge des patients en situation métabolique instable est complexe et, au
mieux, multi-professionnelle. Dans la fiche diététique remplie par la diététicienne, sont inscrits
les objectifs de la prise en charge, le diagnostic diététique, les actions et recommandations
pour le suivi du patient.
La transmission des informations entre médecins fera l'objet d'une démarche spécifique
dans le service. Il est utile de prévoir une synthèse systématique écrite des informations
utiles dans le dossier médical (prise de décisions en staff, ou avis de consultants
externes…).
En général : interroger sur les habitudes du service et rechercher les documents :
- relatifs à une prescription médicale systématique en matière de nutrition y compris pour
la diététique orale
Décrire les modalités de transmission (ciblée).
Rechercher les supports permettant le calcul des nutriments nécessaires et réellement
administrés.
Etudier le contenu des fiches diététiques.
36
Référence 10 - Le patient à risque bénéficie d'une prescription médicale nutritionnelle systématique
Critères
A
B
C
D
NA
Le médecin fait une prescription nutritionnelle initiale, écrite.
Le moment idéal pour les prises médicamenteuses par rapport
aux repas est écrit dans la prescription.
La prescription médicale nutritionnelle écrite est quotidienne dans
les situations instables.
Dans les situations instables, le réajustement est fait dans un délai
de moins de 48 heures suivant une modification des besoins et/ou
des conditions métaboliques du patient.
La prise en charge nutritionnelle diététique est détaillée dans une
fiche diététique intégrée au dossier de soins.
37
Référence 11 - La continuité et le suivi de la prise en charge nutritionnelle sont assurés entre l'hôpital et le domicile
Audit
Les actions hospitalières doivent être poursuivies à la sortie du patient.
Cela implique une information cohérente du patient par le professionnel responsable de
sa prise en charge nutritionnelle pendant l'hospitalisation (médecin, infirmiers,
diététicien…).
Des informations précises doivent être données aux responsables qui prendront en charge le suivi du patient (lettre, fiche de liaison...).
L'état nutritionnel doit être surveillé lors du suivi du patient en consultation, dans les
pathologies de longue durée.
En général : interroger sur les habitudes du service.
Rechercher les documents relatifs à l'information du patient sur sa prise en charge
nutritionnelle nécessaire en cours d'hospitalisation et à sa sortie.
Identifier qui dispense cette information. Rechercher l'existence de brochures et de documents spécifiques.
Vérifier s'il existe une synthèse écrite médicale sur les problèmes nutritionnels, une synthèse
faite par les infirmiers, le diététicien.
Interroger sur l'organisation de la surveillance du poids, de l'état nutritionnel, en consultation
et en hôpital de jour, à domicile.
Rechercher les supports sur lesquels sont consignées les informations et leurs destinataires.
38
Référence 11 - La continuité et le suivi de la prise en charge nutritionnelle sont assurés entre l'hôpital et le domicile
Critères
A
B
C
D
NA
Le patient (ou sa famille) reçoit une information sur la prise en
charge nutritionnelle nécessaire.
L'explication du régime de sortie s'accompagne de documents
adaptés.
Une synthèse nutritionnelle de sortie (état, consignes…) est
présente dans le dossier médical.
Une synthèse nutritionnelle de sortie est présente dans le dossier
de soins.
Les informations essentielles sont consignées dans le compterendu d'hospitalisation à l'intention du médecin traitant.
Les informations sont consignées par écrit à destination de l'équipe de soins à domicile ou du service de transfert (fiche de liaison
ou autres).
La surveillance du poids et de l'état nutritionnel se poursuit en
soins ambulatoires (consultation et hôpital de jour).
39
Annexes
Charte pour le soutien nutritionnel élaborée par le CLAN de Necker - Enfants-Malades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42
Répartition des mots clés de la qualité par thème . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Glossaire des principaux termes utilisés dans ce guide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Bibliographie des principaux scores de risque nutritionnel disponibles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
41
Charte pour le soutien nutritionnel, élaborée et approuvée par le CLAN de l'hôpital Necker - Enfants-Malades en juin 1997
1 - Des procédures de prise en charge nutritionnelle sont disponibles, comprenant des protocoles adaptés à la pathologie et à l'âge du patient ; elles sont
transmises à tous les personnels, font l'objet de formations et sont régulièrement actualisées.
2 - Tout patient est pesé et mesuré à son admission. Le suivi des maladies de longue durée doit comporter une pesée lors des consultations ou des
hospitalisations de jour.
3 - Tout patient hospitalisé est pesé au moins une fois par semaine.
4 - Une observation qualitative de la prise alimentaire est écrite régulièrement dans les dossiers de surveillance et de transmission, au même titre que les autres
éléments de surveillance.
5 - Le risque nutritionnel est estimé par un score clinique à l'admission et au moins une fois par semaine durant l'hospitalisation ; sa mesure figure dans le dossier de soins. Un score élevé implique une prescription nutritionnelle.
6 - La prescription médicale précise les objectifs essentiels de la prise en charge nutritionnelle ; elle est quotidienne.
7 - La diététicienne procède à une analyse qualitative et/ou quantitative de l'alimentation et formule un projet diététique pour le patient.
8 - Le projet diététique formulé par la diététicienne est validé par le médecin.
9 - Le suivi nutritionnel des patients en prise en charge diététique implique la collaboration des aides-soignantes et des infirmières pour la surveillance précise
des ingesta.
10 - Les consignes diététiques et les éléments du suivi nutritionnel (niveau d'ingesta, poids, autres critères) sont colligés dans un document spécifique intégré
au dossier de soins.
42
Répartition des mots clés de la qualité par thème
Thème n° 1 - Qualité
- Qualité
- Qualité des soins
- Amélioration continue de la qualité
- Assurance de la qualité
- Maîtrise de la qualité
- Management de la qualité
- Système d'assurance de la qualité
Thème n° 3 - Référentiel
- Référentiel
- Norme
- Critère
- Indicateur
- Conformité
- Non-conformité
- Fiche technique
- Procédure
- Processus
- Protocole
- Référence
- Recommandations pour la pratique clinique (RPC)
Thème n° 2 - Évaluation
- Évaluation
- Évaluation de la qualité des soins
- Auto-évaluation
- Audit
- Audit qualité
- Audit clinique
- Audit externe
- Audit interne
- Visite
- Enquête de satisfaction
Thème n° 4 - Accréditation
- Accréditation
- Agrément
- Autorisation
- Certification
- Homologation
43
Glossaire des principaux termes utilisés dans ce guide
Le glossaire a été réalisé d'après " Le guide des principaux termes -Evaluation, Qualité, Sécurité dans le domaine de la santé" de P. Durieux, C. Chaix, A. Fourcade,
H. Logerot-Puissochet, M-L. Pibarot, L. Salomon. Paris, Médecine-Sciences Flammarion,1997,138P.
Les mots utilisés dans le guide sont définis dans les pages suivantes. D'autres termes ont été également spécifiés dans un but pédagogique. En effet, l'objectif de ce
lexique est d'approfondir les concepts qui se cachent derrière des mots nouveaux ou mal connus et de plus en plus employés dans le milieu hospitalier.
Chaque terme a été classé dans un des quatre thèmes considérés comme majeurs : Qualité, Evaluation, Référentiel, Accréditation. Cependant, certains d'entre eux
pourraient appartenir à deux domaines différents (par exemple : indicateur peut-être classé dans les thèmes "référentiel" ou "évaluation").
Les définitions de l'Organisation Internationale de Normalisation dans la norme 8402 ont été reprises, parfois complétées et elles apparaissent en italique.
ISO : dénomination abrégée de "Organisation Internationale de Normalisation" (en anglais : International Organization for Standardization).
ISO 8402 : norme internationale définissant les termes de base relatifs aux concepts de qualité.
Pour certains mots, les définitions données par l'ANAES ( Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé) ont été ajoutées.
44
Thème n° 1 : Qualité
Qualité
"Ensemble des caractéristiques d’une entité qui lui confèrent l’aptitude à satisfaire des besoins exprimés et implicites". (ISO 8402).
Qualité des soins
"Niveau auquel parviennent les organisations de santé en termes d’augmentation :
- de la probabilité des résultats souhaités pour les individus et les populations,
- de compatibilité avec l’état des connaissances actuelles" (D. Blumenthal. Quality of Health care. Part1 : Quality of Care : What is it ? 1996, 335 : 891 -894).
Amélioration continue de la qualité
Démarche visant à intégrer la qualité dans les modes de gestion de l’entreprise. Cette démarche repose sur la mise en place d’un cycle d’amélioration continue
de la qualité composé de quatre phases, connu sous le sigle "PDCA" (Plan : planifier ; Do : réaliser ; Check : vérifier ; Act : réagir).
Assurance de la qualité
"Ensemble des actions préétablies et systématiques nécessaires pour donner la confiance appropriée en ce qu'un produit ou service satisfera aux exigences
données relatives à la qualité" (ISO 8402).
Maîtrise de la qualité
Le but de la maîtrise de la qualité est d’obtenir la conformité du produit ou service réalisé.
Pour cela, il faut exprimer explicitement les exigences pour la qualité, et mettre en œuvre des techniques qui permettent de satisfaire ces exigences.
"Techniques et activités à caractère opérationnel utilisées en vue de répondre aux exigences relatives à la qualité" (ISO 8402).
Management de la qualité
C’est un processus de conduite à long terme de la politique qualité au sein d’une organisation. Elle repose sur :
- l’engagement des responsables,
- l’adhésion de tout le personnel,
- la mise en œuvre d’un système rationnel de mesure et d’amélioration de la qualité.
"Aspect de la fonction de gestion de l’entreprise qui détermine la qualité et la met en œuvre" (ISO 8402).
Système d’assurance de la qualité
Ensemble de règles permettant de mesurer les performances nécessaires pour garantir le niveau de qualité souhaité des produits et des services. Son but est
d’aider une organisation à maîtriser ses processus et à conserver le bénéfice des actions d’amélioration.
45
Thème n° 2 : Évaluation
Évaluation
L'évaluation consiste à mesurer le niveau de réalisation d'objectifs déterminés préalablement à l'action. Elle peut s'appliquer à une politique, un programme, une
structure en s'intéressant à leur pertinence, leur organisation, leur cohérence, leur efficience ou leur impact. L'évaluation concerne en totalité ou en partie les
moyens mis en œuvre, les procédures utilisées et les résultats constatés. Elle peut être externe ou interne, selon la place où se situe le responsable de l'évaluation par rapport à celle-ci. Elle utilise un référentiel préalablement déterminé et mesure l'écart constaté entre ce référentiel et les caractéristiques de l'entité soumise à l'évaluation.
Évaluation de la qualité des soins
"Démarche qui doit permettre de garantir à chaque patient la combinaison d’actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en termes de santé :
- conformément à l’état actuel de la science médicale,
- au meilleur coût pour un même résultat,
- au moindre risque iatrogénique,
- pour sa plus grande satisfaction en termes de procédures, de résultats et de contacts humains à l’intérieur du système de soins" (OMS).
Auto- évaluation
Méthode permettant à une équipe de réaliser elle-même un diagnostic par rapport à un référentiel déterminé. Elle peut porter soit sur l’activité d’un service, soit
sur un thème transversal, soit sur un établissement dans sa globalité. L’auto-évaluation est une aide à l’élaboration de plans d’amélioration continue de la qualité.
Audit
Méthode d’évaluation utilisant un référentiel et qui permet la description suivie d’une analyse aboutissant à des propositions ou des recommandations.
Il est réalisé par une personne ou un organisme n’assumant pas de responsabilité dans le secteur intéressé.
Nota bene : l’audit se différencie du contrôle et de l’inspection administratifs, lesquels constituent des démarches de vérification de conformité à des normes préétablies par une autorité.
Audit qualité
"Examen méthodique et indépendant en vue de déterminer si les activités et résultats relatifs à la qualité satisfont aux dispositions préétablies et si ces dispositions sont mises en oeuvre de façon efficace et sont aptes à atteindre les objectifs" (ISO 8402).
Audit clinique
Méthode d’évaluation qui permet, à l’aide de critères déterminés, de comparer les pratiques de soins à des références admises en vue de mesurer la qualité de
ces pratiques et des résultats des soins, avec l’objectif de les améliorer.
Audit externe
Audit effectué à la demande d’un établissement ou d’un service en vue d’une reconnaissance externe, par des professionnels extérieurs à la structure.
Audit interne
Audit effectué à la demande d’un établissement ou d’un service à usage interne, par des professionnels appartenant à la structure.
46
Visite
L’évaluation effectuée par l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES) dans le cadre de l’accréditation est qualifiée de visite.
Elle sera conduite par une équipe multidisciplinaire d'experts-visiteurs comportant au moins 3 membres : professionnel paramédical, médecin, gestionnaire.
Enquête de satisfaction
"Outil permettant l'évaluation régulière de la satisfaction des patients, portant notamment sur les conditions d'accueil et de séjour, conformément aux dispositions de l'ordonnance n°96-346 du 24 avril 1996, article 1er" (ANAES).
Le résultat de l’enquête de satisfaction est un indicateur de la qualité.
Thème n° 3 : Référentiel
Référentiel
Constitue un ensemble d’éléments écrits sur lequel il convient de s’appuyer pour conduire une activité d’évaluation dans le cadre d’une démarche qualité.
Un référentiel est établi à partir de textes réglementaires, de recommandations pour la pratique professionnelle publiées et considérées comme valides, de
références bibliographiques existantes, d’avis d’experts.
Norme
La définition de la norme varie en fonction du contexte dans lequel on l’applique.
Dans le cadre de la réglementation, la norme représente des exigences à respecter. Elles sont définies dans des textes (lois, décrets, arrêtés, ...) et s’imposent
aux professionnels concernés. Dans la plupart des cas, elles ont pour objectif d’assurer la sécurité des biens et des personnes.
Dans le cadre de l’évaluation en santé, la norme peut être utilisée dans deux sens différents :
- ce qui est souhaitable par rapport à la survenue d’un événement de santé,
- ce qui constitue la valeur la plus fréquemment retrouvée dans les observations (par exemple, valeur normale d’un résultat d’examen biologique en fonction
d’un risque de survenue d’une pathologie donnée).
Critère
"Énoncé d’un moyen ou d’un élément permettant de satisfaire une référence" (manuel d’accréditation de l’ANAES).
Indicateur
Donnée constatant une situation et permettant de la caractériser ou de l’interpréter. Il peut s’agir d’une variable qualitative ou quantitative. On différencie généralement les indicateurs qui évaluent les structures de soins, les procédures ou les résultats.
Conformité
"Satisfaction aux exigences spécifiées" (ISO 8402).
Non - conformité
"Non-satisfaction aux exigences spécifiées. La définition s’applique à l’écart ou l’absence, par rapport aux exigences spécifiées, d’une ou de plusieurs caractéristiques constitutives de la qualité" (NF-X50-120).
47
Fiche technique
"Description méthodique et chronologique des opérations successives à effectuer pour la réalisation d'une tâche, d'un acte de soin. Elle doit être validée, remise à jour périodiquement et lors de chaque évolution technique, scientifique, législative" BO 92-13 bis - Ministère de la Santé.
Procédure
"La procédure est une manière spécifiée d’accomplir une activité" (ISO 8402).
La description d’une procédure doit être précise et complète pour garantir la répétitivité de son exécution. Une procédure comporte généralement :
- l’objet et le domaine d’une activité,
- ce qui doit être fait et qui doit le faire,
- quand, où et comment cela doit être fait,
- quels matériels, équipements et documents sont à utiliser,
- comment cela doit être maîtrisé et enregistré.
Processus
"Enchaînement d’activités ayant pour objet de transformer une entité (matières premières, informations, patients, produits semi-finis) en produits ou services
intermédiaires ou finis" (AFNOR).
Protocole
"Descriptif de techniques à appliquer et ou des consignes à observer" (ANAES).
Référence
"Énoncé d’une attente ou d’une exigence permettant de satisfaire la délivrance de soins ou de prestations de qualité" (manuel d’accréditation de l’ANAES).
Recommandations pour la pratique clinique (RPC)
Selon l'Institut de Médecine aux Etats-Unis, "les recommandations pour la pratique clinique sont des propositions développées méthodiquement pour aider le
praticien et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données".
Les RPC ne sont donc pas des critères de jugement de la pertinence des pratiques médicales ou soignantes, ni des normes de qualité de ces pratiques, ni enfin
des mesures de performance des pratiques.
Les recommandations peuvent s’appliquer au domaine de la prévention, du diagnostic, du traitement ou du suivi d’une maladie donnée ou d'un groupe de maladies.
Les RPC peuvent prendre en compte les facteurs économiques, sociaux, organisationnels ou éthiques, même si elles portent avant tout sur des situations
cliniques.
Les RPC ont pour objectif de définir clairement les interventions sur la santé qui sont appropriées, celles qui ne le sont pas et celles pour lesquelles il existe une
équivoque tant au niveau des preuves scientifiques que du consensus des membres du groupe de travail.
L’ANAES a publié les règles méthodologiques d’élaboration des RPC, permettant l’analyse de la littérature par un groupe de travail et la prise en compte de l’avis
des experts. Avec les professionnels, elle est engagée dans l’élaboration des recommandations et leur labellisation.
48
Thème n° 4 : Accréditation
Accréditation
Dans le domaine de la santé
"Procédure externe à un établissement de santé dont le but est d’obtenir une appréciation indépendante de la qualité de cet établissement ou, le cas échéant,
d’un ou plusieurs services ou activités de cet établissement, à l’aide d’indicateurs, de critères et de référentiels portant sur les procédures, les bonnes
pratiques cliniques et les résultats des différents services et activités de l’établissement" (ordonnance du 24 avril 1996 relative à la réforme de l’hospitalisation
publique et privée).
En dehors de la santé
"Procédure par laquelle une autorité reconnaît formellement qu’un organisme, ou un individu est compétent pour effectuer des tâches spécifiques”. (AFNOR).
Nota bene : ne pas confondre "accréditation et agrément".
Agrément
Acceptation, reconnaissance délivrée par une autorité en référence à des normes spécifiques (par exemple : agrément délivré au médecin compétent pour réaliser des actes d’Assistance Médicale à la Procréation).
Au Canada, ce terme est utilisé pour désigner la procédure d’accréditation des établissements de santé par l’organisme représentant les associations professionnelles.
Autorisation
Acte administratif de l’autorité publique qui permet la mise en œuvre ou la poursuite d’une activité.
Généralement, l’autorité publique vérifie que :
- les moyens (matériels et humains) mis en place sont conformes à des normes préétablies,
Cette activité correspond à un besoin avéré, une implantation pertinente et, en cas de renouvellement d’activité, à une efficience dûment constatée.
Certification
"Procédure qui sert à faire valider la conformité d'un système qualité aux normes ISO 9000 par un organisme compétent et indépendant et permettant de donner une assurance écrite qu'un produit, un processus ou un service est conforme aux exigences spécifiées" (AFNOR).
Homologation
Procédure administrative permettant de vérifier et de garantir, pour certains matériels, l’aptitude à la fonction pour laquelle ils sont vendus ainsi que la sécurité
avant leur commercialisation. Cette procédure concerne surtout les matériels dont l’emploi est susceptible de présenter des dangers pour le patient ou l’utilisateur, directement ou indirectement. Elle est restée en vigueur pour les matériels qui en dépendent jusqu’en juin 1998, date à laquelle elle fut remplacée par la
procédure de marquage européenne CE.
49
Bibliographie des principaux scores de risque nutritionnel disponibles
1 - Detsky A-S., Mc Laughin J-R., Baker J-P. et al. What is subjective global assessment of nutritional status.JPEN. 1987 ; 11 : 8-13.
2 - Sermet I., Poisson-Salomon A-S. et al. Simple pediatric nutritional risk score to identify children at risk of malnutrition (à paraître dans Am J Clin Nutr).
3 - Buzby G-P., Mullen J-L., Matthews D-C. Pronostic nutritional index in gastrointestinal surgery. Am J Surg. 1980 ; 139 : 160-7.
4 - Wolinsky E., Coe R., McIntosh A. et al. Progress in the development of a nutritional risk index. J Nutr. 1990 ; 120 : 1549-53.
5 - Guigoz Y., Vellas B., Gary P-J., Assessing the Nutritional Status of the Elderly : the Mini Nutritional Assessment as a part of the Geriatric Evaluation. Nut Rew 1996 ; 54 (II) :
S59-S65.
6 - Reilly A-M., Martineau J-K., Moran A., Kennedy A., Nutritional screening. Evaluation and implementation of a simple nutrition risk score. Clin Nutr. 1995 ; 14 : 269-74.
7 - Kovacevitch D-S., Boney A-R., Braunschweig C-L., et al. Nutrition risk Classification : a reproductible and valid stool for nurses. NCP 1997 ; 12 : 20-25.
8 - Elmore M-F., Wagner D-R., Knoll D-M. et al. Developing an effective adult nutrition screening tool for a community hospital. J Am Diet Assoc 1994 ; 94 1113-1118.
9 - Taylor-Baer M-T., Bradford-Harris A. Pediatric Nutrition Assessment : Identifying child at risk. J Am Diet Assoc 1997 ; 97 (2) : S107-S115.
10 - Klein S., Kinney J.,Jeejeebhoy K., et al., Apport nutritionnel et pratique clinique : revue des données publiées et recommandations pour les axes de recherche future.
Résumé d'une conférence réalisée par le National Institute of Health, American Society for Parenteral and Enteral Nutrition et American Society for Clinical Nutrition. Nutr Clin Metabol 1998 ; 12 : 2154.
Impression : EUROPE MEDIA DUPLICATION S.A.
F 53110 Lassay-les-Châteaux
N° 7441 - Dépôt légal : Mai 2000
50

Evaluation de l`alimentation et nutrition

Transcription

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