Tournoi FIFA sur PlayStation 3 Nom Prénom Age (*) Mail Club joué

Dossier inscription à la fifa cup 2014
Le samedi 15 mars au centre socio culturel de fort mardyck
31 rue de l’Amirauté 59430 Fort-Mardyck
Tournoi FIFA sur PlayStation 3
Nom
Prénom
Age (*)
Mail
Club joué
Numéro de téléphone (**)
*Pour les joueurs mineurs une autorisation parentale est obligatoire.
** Le numéro de téléphone est celui d’une personne joignable en cas de problème
(parents etc….)
Payé
En chèque
Espèce
sommes
Envoyer le dossier et son paiement à cette adresse : Association Formul@n 39 rue de Feluy
59229 Téteghem.
Renseignements : par téléphone au 06 83 47 18 40 ou par mail à [email protected]
Autorisation parentale
Document à imprimer et à apporter complété et signé le jour de l’événement.
LAN PARTY Le samedi 15 mars 2014 à Dunkerque
Je soussigné M. / Mme / Mlle ... ..............................................................................,
responsable légal de
... .................................................................................................................................
, autorise mon fils / ma fille à participer à la fifa cup et déclare avoir pris
connaissance du règlement en vigueur durant la manifestation.
Je me tiens donc responsable des activités de mon fils / ma fille
durant sa présence dans la manifestation. Les organisateurs ne
pourront en aucun cas être tenus pour responsable en cas de
problème(s).
Numéro de Téléphone à Contacter en cas d’urgence.
Téléphone :………………………………………………………………………
Le ........... à :.......................
Signature :