ECOLE ET CINEMA - Média-Tarn

DSDEN DU TARN
COLLÈGE AU CINÉMA
MÉDIA-TARN
Plan Ciné-Tarn
2016 / 2017
BORDERE AU DE DÉCLAR ATION DE SÉ ANCE
RAPPEL - OBLIGATION - bordereau à compléter - 1 ex. à destination de l’exploitant du cinéma
à reproduire en 3 exemplaires - 1 ex. à adresser à :
et à transmettre
MÉDIA -TARN - Opération « École et Cinéma »
1 r u e d e l ’É c o l e N o r m a l e - 8 1 0 0 0 A L B I
Fax 05 63 38 97 49 – [email protected]
- 1 ex. à conserver par l'établissement
NOM DE L’ÉTABLISSEMENT :
Adresse postale :
NOM DU CINÉMA :
Ville :
Séance du :
Heure :
Titre du film :
Nombre d’élèves ayant effectivement participé à la séance :
- F
A
C
T
U
R
A
T
I
O
N -
L'établissement désigné ci-dessus
DOIT
au cinéma
La somme de : 2,50 € x Nombre d’élèves ayant participé à la séance, soit :
Le :
À:
Le responsable du cinéma
Signature
L’enseignant responsable des élèves
Signature
Paiement effectué le :
Règlement par (1) :
Montant total :
Bord-dcla-2016-17-CC-v02.doc
Chèque bancaire
Virement bancaire
(1) Cocher la case
Le gestionnaire de l'établissement
Signature