Demande de remboursement des droits de véhicules à moteur ou

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STAPLE REGISTRATION CERTIFICATE HERE! / AGRAFER LE CERTIFICAT D'IMMATRICULATION ICI!
APPLICANTS NAME AND ADDRESS / NOM ET ADRESSE DU REQUÉRANT
Name / Nom
DEPARTMENT OF PUBLIC SAFETY
APPLICATION FOR REFUND OF MOTOR VEHICLE
OR ALL-TERRAIN VEHICLE FEES
MINISTÈRE DE LA SÉCURITÉ PUBLIQUE
DEMANDE DE REMBOURSEMENT DES DROITS DE
VÉHICULES À MOTEUR OU DE VÉHICULE TOUT-TERRAIN
CODE

VEHICLE / VÉHICULE
NON-REPAIRABLE / IRRÉPARABLE
S
SALVAGE / RÉCUPÉRABLE
R
STORED, LAID-UP / EN REMIS, MIS DE CÔTÉ
SM
LICENSED TWICE / IMMATRICULÉ DEUX FOIS
SR
LICENSED IN ERROR / IMMATRICULÉ PAR ERREUR
SX
PAID TOO MUCH / PAIEMENT EN TROP
C
STOLEN / VOLER
AMOUNT / MONTANT
NUMBER
NOMBRE
FEE PAID
DES
OF
DROIT PAYE
MONTHS
MOIS
DANS LA
IN
Less: Plate Fee
PERIOD
PÉRIODE Moins: droit des plaques
OF REGIST- D'IMMATRRATION
ICULATION Less: Correct Fee
Moins: droit exact

N
MULTIPLIER / MULTIPLICATEUR
NUMBER NOMBRE
OF
DE
MOIS
FULL
MONTHS ENTIERS
NON
NOT
USED
UTILISÉS

OUT OF PROVINCE / HORS DE LA PROVINCE
V.I.N. / N.I.V.
Model / Modèle
78-9294 (5/13)
REASON FOR REFUND / RAISON DU REMBOURSEMENT
O
Yr. / An.
Make / Marque
÷
NET FEE
DROIT NET
=
LESS: SERVICE
FEES
English/Anglaise
French/Francaise
$25.00
No Fee - Government Error
Aucun droit - erreur du gouvernement
I APPLY FOR A REFUND AS INDICATED HEREON. / JE DEMANDE UN REMBOURSEMENT COMME CI-INDIQUÉ.
Signature
_
$
$
MOINS: DROITS
DE SERVICE
Less processing fee
Moins les frais de traitement
Official Language Preferred / Langue officielle préferée
_
MULTIPLY BY:
FACTOR
MULTIPLIEZ PAR: FACTEUR _______
NO REFUND UNLESS $100 OR MORE / LES MONTANTS Gross Refund
Remboursement brut
DE MOINS DE 100 $ NE SONT PAS REMBOURSÉS
Details of Missing Materials / Détails des materiaux manquants
$
Net Payment
Paiement net
_
$
SPECIAL INSTRUCTIONS / DIRECTIVES SPÉCIALES
X
Date ___________________________________
FOR USE OF ISSUING OFFICE ONLY / À L'USAGE DU BUREAU DELIVRANT SEULEMENT
Registration / Immatriculation
Registration
Immatriculation
being refunded étant remboursée
Office
Bureau
Issuing Officer / Agent delivrant
Signature
X
Date
D/J
M/M
Y/A
Stickers / Collants
Number / Numéro
Plates / Plaques
Number / Numéro
Condition and Disposal / État et disposition
USED
UTILISÉ
UNUSED
NON UTILISÉ
USED
UTILISÉ
UNUSED
NON UTILISÉ
Destroyed in
my presence
Détruit en ma
présence
Sent to
M.V. Division
Envoyé à
la D.V.M.
Destroyed in
my presence
Détruit en ma
présence
Sent to
M.V. Division
Envoyé à
la D.V.M.
MVA
LVM
Date
D /J
M/M
A-TVA
LVT-T
Checked By:
Verifié par:
Voucher Number / Pièce no
Y/A
L
______________
REMARKS / OBSERVATIONS
Service Nouveau-Brunswick
Commis au remboursement
82, rue Westmorland, 2ième Étage
C.P. 1998
Fredericton, N.-B. E3B 5G4
Postal Code postal
City, Town, Village / Cité, ville, village
______________
Service New Brunswick
Refund Clerk
82 Westmorland Street, 2nd Floor
P.O. Box 1998
Fredericton, N.B. E3B 5G4
No., Street, Highway, RR# / No, rue, route, RR#
X