autorisation parentale de transport du jeune sapeur

Association Départementale des Sections
de Jeunes Sapeurs-Pompiers du Tarn
AUTORISATION PARENTALE DE TRANSPORT
DU JEUNE SAPEUR-POMPIER DANS LES VEHICULES DE SERVICE
Je, soussigné(e) …………………………………………………………………., père, mère ou tuteur légal1 de
l'enfant nommé …………………………………………….................................... autorise l’encadrement de la
section des jeunes sapeurs-pompiers de ......................................................... à transporter mon enfant dans
les véhicules de service prévus à cet effet et ce, à l'occasion de tous les déplacements pouvant survenir dans
le cadre des activités de jeune sapeur-pompier.
Fait à ……………………………., le ………………… .
Signature du père, de la mère ou du responsable légal
1 Rayer la mention inutile
Version du 30 septembre 2016
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de Jeunes Sapeurs-Pompiers du Tarn
DOSSIER DE PRE-INSCRIPTION
JSP 1ère année
LISTE DES PIECES A FOURNIR
Une lettre de motivation manuscrite, écrite par l'enfant, au travers de laquelle il se présente et précise
pourquoi il veut être jeune sapeur-pompier
La fiche individuelle de renseignements
2 photos d'identité (dont 1 à coller sur la 1ère page de la fiche de renseignements)
La photocopie du dernier bulletin scolaire
L'attestation de natation fournie par un maître nageur
Le certificat médical d'aptitude à la pratique du sport rédigé par le médecin traitant
Le contrat d'engagement
Photocopie carte nationale d'identité (recto-verso) ou passeport
Autorisations parentales :
Autorisation à passer les tests, suivre la formation, soins et évacuation vers une
structure hospitalière
Autorisation sur le droit à l'image
Autorisation de transport
Personne(s) autorisée(s) à récupérer l'enfant ou autorisation à quitter la section seul
après les cours
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SECTION : …........................
Coller ici
une photo
de l'enfant
Session 2017-2018
FICHE INDIVIDUELLE DE RENSEIGNEMENTS
IDENTITE DU JSP
Nom de l'enfant
…..................................................................................
Sexe :
Prénoms de l'enfant …..................................................................................
Date de naissance …......................................
Masculin
Féminin
Lieu de naissance …........................................................
Domicile :
Adresse ….........................................................................................................................................................
Code postal …..................................................
Téléphone domicile : …... / …... / …... / …... / …...
Ville ….........................................................................
Téléphone portable : …... / …... / …... / …... / …...
ACTIVITES SCOLAIRES ET EXTRA-SCOLAIRES
Nom de l'établissement scolaire : .......................................................................................................................
Adresse : .............................................................................................................................................................
Classe actuelle : ......................................
Activités extra-scolaires déjà pratiquées actuellement : ......................................................................................
..............................................................................................................................................................................
PROTECTION SOCIALE
N° de sécurité sociale :
Clé :
Nom et prénom du parent avec lequel l'enfant est assuré
….................................................................................................................................................
Nom de la caisse d'assurance (CPAM, MSA)
….................................................................................................................................................
Adresse de la caisse d'assurance
….................................................................................................................................................
Code postal …................................................
Ville …..................................................
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PARENTS
PERE ou TUTEUR :
Nom : .................................................................... Prénom : ............................................................................
(adresse, si différente du JSP) …........................................................................................................................
Code postal …..............................................
Ville …................................................................................
Tél. domicile : …... / …... / …... / …... / …...
Tél. portable : …... / …... / …... / …... / …...
Adresse e.mail : ...........................................................................................................................
MERE ou TUTRICE :
Nom : .................................................................... Prénom : ............................................................................
(adresse, si différente du JSP) …........................................................................................................................
Code postal …..............................................
Ville …................................................................................
Tél. domicile : …... / …... / …... / …... / …...
Tél. portable : …... / …... / …... / …... / …...
Adresse e.mail : ...........................................................................................................................
QUI PREVENIR EN CAS D'URGENCE ?
Nom
Prénom
Lien de parenté
Téléphone fixe
Téléphone portable
FRERES ET SOEURS
Enfant
Nom
Prénom
Date de naissance
Est-il JSP ?
1er enfant
2e enfant
3e enfant
Complément d'informations
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de Jeunes Sapeurs-Pompiers du Tarn
AUTORISATION PARENTALE
Je, soussigné(e) …………………………………………………………………., père, mère ou tuteur légal1 de
l’enfant nommé……………………………………………...autorise mon enfant à passer les tests de recrutement
des jeunes sapeurs-pompiers du Tarn, à suivre l'ensemble de la formation et participer à toutes les activités
organisées dans le cadre de la section des jeunes sapeurs-pompiers (y compris compétitions sportives
départementales, régionales et nationales).
Conformément à la loi informatique et libertés, j’autorise l'association départementale des sections de jeunes
sapeurs-pompiers à utiliser toutes les données mentionnées sur la fiche de renseignements dans le cadre du
bon fonctionnement de l'association. J'ai accès à ces données et peux les modifier si nécessaire.
De plus, j'autorise les responsables des jeunes sapeurs-pompiers en mon absence, à faire soigner et/ou
évacuer vers une structure hospitalière mon enfant en cas d’accident ou de maladie survenant pendant les
heures d’activités.
Médecin traitant : …………………………………………….... N° de téléphone : ……/..…./……/……/……
Lieu d’hospitalisation préférentiel : ………………………………………………………………………………
Cette autorisation est valable pour toute la durée de scolarité JSP .
Fait à ……………………………., le ………………… .
Signature du père, de la mère ou du responsable légal
1 Rayer la mention inutile
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ATTESTATION DE NATATION
(à remplir par un maître-nageur)
Je soussigné(e) …............................................................. titulaire du BEESAN n°............................
ou du BNSSA n°................................... atteste que …............................................................ né(e) le
…...................................... a la capacité de se déplacer sur un parcours de 20 mètres, avec passage
sous une ligne posée et non tendue, sans présenter de signe de panique.
Le parcours est réalisé dans la partie d'un bassin ou d'un plan d'eau d'une profondeur au moins
égale à 1m80. Le départ est effectué par une chute arrière volontaire, un saut ou un plongeon.
Date :
Signature :
Cachet de l'établissement
Modèle conforme à l'arrêté du 20 juin 2003 fixant les modalités d'encadrement et les conditions d'organisation et de pratique de certaines activités
physiques dans les centres de vacances et les centres de loisirs sans hébergement
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AUTORISATION PARENTALE
DROIT A L'IMAGE
De nombreuses activités pédagogiques conduisent les sections locales de jeunes sapeurs-pompiers (JSP)
à réaliser des photographies ou des vidéos sur lesquelles apparaissent les jeunes sapeurs-pompiers. Les
sections peuvent également être sollicitées par la presse écrite et audio-visuelle pour réaliser un reportage.
La loi relative au droit à l’image demande une autorisation écrite au responsable légal de l’enfant, non
seulement pour la prise de vue mais aussi pour l’exploitation interne aux sections de JSP et la diffusion de ces
images sur un support : papier ou numérique (CD-ROM ou site Internet).
Conformément à la loi, le libre accès aux données photographiques ou films qui concernent le jeune
sapeur-pompier nommé ci-dessous est garanti. Je pourrai à tout moment vérifier l’usage qui en est fait et je
disposerai d’un droit de retrait, sur simple demande, si je le juge utile.
Je, soussigné(e) …………………………………………………………............................................................
Père, mère ou tuteur légal1 de …………………………………………….........................................................
Autorise l'association départementale des sections de jeunes sapeurs- pompiers du Tarn (ADSJSPT) ainsi
que la section locale dont dépend mon enfant :
•
à permettre la prise de vue de mon enfant pour faire figurer sa photo sur un trombinoscope
•
à photographier (ou filmer) mon enfant dans le cadre exclusif d’un projet pédagogique,
•
à permettre la prise de vue de mon enfant par des journalistes ou photographes professionnels pour
des photographies de groupe ou dans le cadre de reportage.
Autorise l'ADSJSPT ainsi que la section locale dont dépend mon enfant à diffuser son image sans aucune
limitation de durée et dans le monde entier :
•
dans les revues spécialisées relatives aux sapeurs-pompiers
•
dans la presse locale et nationale
•
sur un CD-ROM, sur un support vidéo (cassette ou DVD) dont la diffusion est restreinte2,
•
Sur le site Internet de l'ADSJSPT ou de la section locale lorsqu'il existe.
Fait à ……………………………., le ………………… .
Signature du père, de la mère ou du responsable légal
1
2
Rayer la mention inutile
Restreinte au cadre familiale du jeune sapeur-pompier, à l'encadrement et aux partenaires du projet
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de Jeunes Sapeurs-Pompiers du Tarn
PERSONNES AUTORISEES A RECUPERER L'ENFANT
ou
AUTORISATION A QUITTER SEUL LA SECTION APRES LES COURS
Je, soussigné(e) …………………………………………………………………., père, mère ou tuteur légal1 de
l’enfant nommé……………………………………………....................................,
autorise2 :
mon enfant à quitter seul la section des jeunes sapeurs-pompiers à l'issue des cours
les personnes mentionnées ci-dessous à récupérer mon enfant à l'issue des cours :
M. ou Mme
Nom
Prénom
Lien de parenté éventuel
Fait à ……………………………., le ………………… .
Signature du père, de la mère ou du responsable légal
1 Rayer la mention inutile
2 Cocher la case souhaitée et Rayer la mention non souhaitée
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AUTORISATION PARENTALE DE TRANSPORT
DU JEUNE SAPEUR-POMPIER DANS LES VEHICULES DE SERVICE
Je, soussigné(e) …………………………………………………………………., père, mère ou tuteur légal1 de
l'enfant nommé …………………………………………….................................... autorise l’encadrement de la
section des jeunes sapeurs-pompiers de ......................................................... à transporter mon enfant dans
les véhicules de service prévus à cet effet et ce, à l'occasion de tous les déplacements pouvant survenir dans
le cadre des activités de jeune sapeur-pompier.
Fait à ……………………………., le ………………… .
Signature du père, de la mère ou du responsable légal
1 Rayer la mention inutile
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CONTRAT D'ENGAGEMENT
Je soussigné(e),
NOM : …………………………………...........
Né(e) le …......./.......…./...............
Prénom :………………………….........
à ………………………………….....................
Sollicite une adhésion en qualité de Jeune Sapeur-Pompier au sein de l’association des Jeunes SapeursPompiers de ............................................................................................1
En conséquence, je m’engage à respecter le contenu du règlement intérieur, et me conformer aux règles de
discipline et de fonctionnement, pendant toute la durée de ma formation au sein de cette association.
Ma demande est faite pour une durée d’un an renouvelable, à compter de ce jour.
Je suis informé(e) de mon renvoi immédiat, sans appel, si mon comportement porte atteinte à l'image ou aux
valeurs des sapeurs-pompiers.
Fait à …………………………, le …………………………………….
Signatures avec mention « Lu et approuvé »
Signature du père, de la mère ou tuteur légal2
Signature du candidat
1 Inscrire le nom de la section de JSP
2 Rayer la mention inutile
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