Bulletin d`inscription STAGE BMX – KAYAK

Bulletin d’inscription
STAGE BMX – KAYAK
1) Participant :
Nom :
Prénom :
Né(e) le :
Si déjà licencié(e), n° de licence :
Adresse :
Téléphone / portable :
Courriel :
Je soussigné(e)……………………………………………………….. mère, père, ou représentant légal du mineur
……………………………..…………………… l’inscrit au stage de BMX/Canoë-Kayak organisé par les associations
Montpellier Languedoc Cyclisme et Montpellier Eaux Vives Canoë-kayak du
au
2011
Soit
jours pour un montant de
€ réglés par
chèque
espèces
2) Autorisations :
De plus, j ‘autorise qu’il/elle :
1) En cas d’accident :
- soit dirigé(e) et soigné(e) pour les premiers soins vers l’hôpital ou le médecin le plus proche par les
personnes accompagnatrices.
Autorisation :
OUI
NON
(entourer la mention voulue)
Personne(s) à prévenir en cas d’accident : nom(s), prénom(s), numéro(s) de téléphone
2) Pour les transports :
- soit véhiculé(e) par un membre de l’encadrement ou une tierce personne vers les lieux d’activités et retour
en minibus ou autre véhicule accompagnateur.
Autorisation :
OUI
NON
(entourer la mention voulue)
3) Pour les déplacements vers ou depuis la Maison du Lez :
- vienne ou reparte par ses propres moyens
Autorisation :
OUI
NON
(entourer la mention voulue)
(Si NON, je m’engage à accompagner et venir rechercher mon enfant aux lieux et horaires de rendez-vous
transmis)
4) En cas de prises de vues :
- apparaissent distinctement en photo sur les sites des associations ou dans les média.
Autorisation :
OUI
NON
(entourer la mention voulue)
A
, le
Le représentant légal
Signature obligatoire
A fournir :
pour les non licenciés de l’une ou l’autre des fédérations d’affiliation : un certificat médical de non contreindication à la pratique sportive, daté de moins de 3 mois.
une attestation de réussite au test d’aisance aquatique ou un brevet de natation sur 25m,
un pique-nique et une tenue adaptée aux 2 activités (qui puisse passer à l’eau pour le kayak ; Pantalon et
haut à manches longues pour le BMX) : des chaussures fermées, bermudas & t-shirt. Prévoir crème solaire,
cordon pour les lunettes, barres énergétiques et bouteille d’eau. Eviter les objets précieux et non étanches.
Les protections sont fournies.
Contacts :
Nicolas Fuster : [email protected] 06 16 09 51 50 www.montpellierlanguedoccylisme.fr
MEVCK :
[email protected]
04 67 68 14 94 www.montpellier-canoe-kayak.com