de l`association Générations Roller

Inscription aux cours ou à l’École de Roller – 2013-2014
de l’association G é n é r a t i o n s R o l l e r
Numéro d’agrément : W691053582
2 place Sathonay - 69001 LYON
www.generationsroller.fr
Civilité (1) : Mme / Mr
Numéro d’adhérent (s’il y a lieu) : ……………
Nom* : …………………………………….Prénom* : ……………………………………
Adresse* : …………………………………………………………………………………..
Code Postal* : ………………….
Ville* : ………………………………………………
Téléphone (2) : ……/……/……/……/…… Date de naissance*(JJ/MM/AA) : ……/……/……
Email* : ………………………………………………………………………………………
Taille T-shirt :
XS
S
M
L
XL
Cours (Adultes tous âges / enfants nés après le 01/09/2003)
Ecole de Roller (Enfants nés après le 01/09/2007 et
jusqu’à 16 ans)
Lyon I : Gymnase Genety – 8 rue Marie-Anne
Leroudier – 69004 Lyon
Mardi :
☐ 20h00 à 21h00 (Débutant)
☐ 21h00 à 22h00 (Perfectionnant)
Cours : (environ 33 cours à l’année)
☐ adulte seul 250 €
☐ couple adulte 400 €
☐ parent/enfant 370 €
☐ … enfant supplémentaire x 70 €
☐ Forfait à la carte 65€ (adhésion + licence) et
10€ réglé à chaque cours
Lyon VI : Gymnase Crillon – 27 rue Crillon –
69006 Lyon
Samedi :
☐ 11h30 à 12h30 (Débutant)
☐ 12h30 à 13h45 (Perfectionnant)
☐ 13h45 à 15h00 (Confirmé)
Ecole de Roller :
☐ enfant seul 100 € (nés après le 30/09/2000)
☐ enfant seul 120 € (nés avant le 30/09/2000)
☐ … enfant supplémentaire x 70 €
Total ………………………………€
Tous les prix incluent l’adhésion (3) à Générations Roller (adulte 25€, mineur 20€) et la licence Fédérale (18€ - de 13ans, 37€ + de 13 ans).
Paiement : chèque à l’ordre de Générations Roller (paiement en trois fois possible).
« Je m’engage à respecter les règles énoncées dans les statuts et le règlement intérieur de l’association dont je reconnais avoir
pris connaissance. » (4).
OU :
Pour
les
mineurs
non
émancipés :
Je
soussigné
…………………………………………
demeurant
à
……………………………………………… agissant en qualité de père, mère, tuteur, représentant légal (1), déclare avoir pris connaissance des
règles énoncées dans les statuts et le règlement intérieur de Générations Roller.
Date & signature : le ……/……/……
Votre inscription fait l’objet d’un traitement informatisé. D’après la loi 78-17 du 6 janvier 1978 relatif à l’informatique et aux libertés, vous avez
un droit d’accès et de rectification des données vous concernant. Nous pouvons être amenés à diffuser la liste des adhérents à nos
partenaires. Si vous souhaitez que votre nom n’apparaisse pas dans celle-ci lors de sa diffusion, merci de cocher cette case :
Le bulletin d’adhésion est à retourner à : Générations Roller - 2 place Sathonay - 69001 LYON
(1) rayez la mention inutile
(2) Notez un numéro de portable de préférence et une adresse Email valide pour vous contacter.
er
(3) Information : Les adhésions sont effectives du 1 septembre de l’année en cours jusqu’au 31 août de l’année suivante. Les réer
adhésions sont possibles à partir du 1 Aout de l’année en cours.
(4) Disponibles sur le site Internet de l’association ou sur simple demande auprès de Générations Roller en joignant une enveloppe
timbrée avec vos noms & adresse
*
information indispensable pour la prise de licence