formulaire pour camps avancé motocross

FORMULAIRE POUR CAMPS AVANCÉ MOTOCROSS
Informations générales
Prénom :
Nom :
Adresse :
Ville :
Code postal :
Âge :
Date de naissance :
N.A.M. :
Expiration :
Nom du père :
Nom de la mère :
Tél. résidence :
Tél. travail :
Courriel :
Allergie :
Catégorie :
Camps de jour : 
Chèque :

Prix : 450 $ plus taxes (517,50$ tx. incl.)
Comptant :
4 juillet au 7 juillet 2016 
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Crédit :
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11 juillet au 14 juillet 2016 
18 juillet au 21 juillet 2016 
Spécial 2 semaines, 800,00 plus taxes 
Électricité par semaine 100,00 $ plus taxes
Spécial 3 semaines, 1000,00 plus taxes 
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Adresse du circuit : 665, Rang Bas-du-Petit-Saint-François Saint-Pie
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Signature
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Date
Adresse administrative : 896 Radisson Beloeil J3G 5X5 [email protected]