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Fiche entretien pour le stage d’enseignement coordonné
de 3ème et 4ème année – Université de Bordeaux
Nom du patient (initiale) :……………………………………………………………………………………………………………….
Prénom : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Date de naissance : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Age : ……………………………………
Poids (si nécessaire) : ……………………………….……
N° de Sécurité sociale (pas les 6 derniers chiffres): …………………………………………….…………………………
Régime d’affiliation : ………………………………………………………………………….…………………………………………
Adresse (seulement la ville) : ………………………………………………………………………………………………………..
Date de l’entretien et nom et prénom du stagiaire : ……………………………………………………………………
Informations générales
Spécialités prescrites
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Entretien
Posologies
Date début traitement
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Nom du médecin traitant et/ou du
spécialiste
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Difficultés motrices/cognitives /
sensorielles
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Le patient possède-t-il un plan d’action de
sa pathologie, un auto-questionnaire ou
tout autre document en rapport avec sa
pathologie
Le patient a-t-il suivi ou suit-il un
programme d’ETP
Demander au patient comment il vit
globalement sa pathologie
Historique pharmaceutique – Dossier
pharmaceutique
Quels sont les médicaments (s’il y en a)
pouvant interférer avec les médicaments
de l’ordonnance ? et pourquoi ?
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Date
Durée du programme
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Fiche entretien pour le stage d’enseignement coordonné
de 3ème et 4ème année – Université de Bordeaux
Notions générales sur le traitement de la pathologie
 – Les principes du traitement
1- Le patient connait-il sa pathologie ? Description.
2- Le patient sait-il nommer ses médicaments
(sinon lui repréciser et l’indiquer sur les boites)
3- Le patient connait-il les doses prescrites par son médecin (sinon
repréciser les posologies conformément à l’ordonnance)
4- Le patient peut-il décrire comment les médicaments agissent ? (sinon
expliquez-lui si vous le savez)
5- Le patient connait-il le bénéfice de son traitement ? (sinon expliquez-lui
l’intérêt si vous le savez)
6- Le patient connait-il les risques et contre-indications de son traitement ?
7- Le patient sait-il quand prendre les médicaments ? Lui demander de
préciser. (sinon l’expliquer et en parler au médecin traitant après accord
avec le patient)
Entretien
 A  PA  NA
 A  PA  NA
 A  PA  NA
 A  PA  NA
 A  PA  NA
 A  PA  NA
 A  PA  NA
A : Acquis PA : Partiellement Acquis NA : Non Acquis
 – Les principes de la technique d’emploi du traitement (si nécessaire)
8- Le patient maitrise-t-il la technique d’emploi du matériel nécessaire à
son traitement ?
Démonstration par le patient (si incorrect, démontrer si vous savez)
Entretien
 A  PA  NA
A : Acquis PA : Partiellement Acquiq NA : Non Acquis
 – L’importance de l’adhérence au traitement
9- Les médicaments sont-ils faciles à prendre ?
10- Evaluation de l’observance
- le patient oublie-t-il parfois de prendre son traitement ?
- le patient a-t-il parfois du mal à se rappeler de prendre son traitement ?
- quand le patient se sent mieux, lui arrive-t-il d’arrêter de prendre son
traitement
- si le patient se sent moins bien lorsqu’il prend son traitement, arrête-t-il
parfois de le prendre ?
Si le patient a répondu par au moins un « oui », rechercher la cause de la
mauvaise adhésion et donner si possible des conseils adaptés pour
améliorer l’observance (et que faire en cas d’oubli).
Dans le cas est en reprise de traitement suite à une phase d’interruption,
peut-il préciser la raison pour laquelle il a arrêté son traitement ?
Entretien
 oui  non
 – Les effets indésirables des médicaments
11- Le patient ressent-il des effets indésirables pouvant être liés à son
traitement ? Les décrire.
(si oui, donner des conseils adaptés pour les prévenir ou les atténuer, si
vous les connaissez)
Entretien
 oui  non
 – Les interactions médicamenteuses
12- Hormis ce traitement, le patient prend-il d’autres traitements ?
Le patient est-il vacciné contre la grippe ?
Entretien
 oui  non
 oui  non
 oui  non
 oui  non
 oui  non
Fiche entretien pour le stage d’enseignement coordonné
de 3ème et 4ème année – Université de Bordeaux
Facteurs déclenchant/aggravant la pathologie et conseils pour les éviter
Entretien
 oui  non
13- Le patient peut-il dire s’il a identifié des facteurs qui déclenchent ou
aggravent sa pathologie ? Donner des conseils pour les éviter quand cela
est possible.
14- Si non demander au patient d’y réfléchir et de noter d’éventuels facteurs qu’il a repérés pour
en parler à son pharmacien.
Remettre au patient une fiche listant les facteurs déclenchants (si vous les connaissez)
Conclusion pour le patient
15- Le patient a-t-il des questions ? Si oui, lesquelles ?
Entretien
 oui  non
Conclusion pour le stagiaire
Entretien
16- Petite synthèse de l’entretien et durée approximative ………………………………………………………………
17- Appréciation du stagiaire sur le niveau d’information
du patient
18 - Prévoir l’orientation du patient vers le prescripteur
(après concertation avec le pharmacien maître de stage)
19- Prévoir une prise de contact du pharmacien avec le
prescripteur