QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION à remplir par le client / patient

QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION
à remplir par le client / patient (cocher ce qu’il convient)
Date : ......................
Sexe : femme homme
Date de naissance : ...............
1. Qui vous a conseillé d’entreprendre cette démarche diététique ?
2. Pour quel(s) motif(s) consultez-vous un/une diététicien-ne ?
3. Vos consultations diététiques sont-elles remboursées par votre assurance maladie
de base ?
oui
non
4. Si non, vos consultations diététiques sont-elles remboursées par une assurance
complémentaire ?
oui
non
5. Combien de consultations diététiques avez-vous déjà suivi ?
1
2
3
4
5
6
plus de 6 consultations
6. Selon vous, les conseils que vous avez reçus étaient-ils…
tout à fait clairs (compréhensibles)
clairs
moyennement clairs
pas clairs
7.
tout à fait applicables dans la vie quotidienne
applicables dans la vie quotidienne
moyennement applicables dans la vie quotidienne
pas applicables dans la vie quotidienne
8.
tout à fait personnalisés à votre situation
personnalisés à votre situation
moyennement personnalisés à votre situation
pas personnalisés à votre situation
→ tournez la page, SVP
Questionnaire de satisfaction
Page 2
9. Selon vous, le contenu des documents que vous avez reçus était-il …
tout à fait clair (compréhensible)
clair
moyennement clair
pas clair
10. Avez-vous eu la possibilité d’exprimer vos difficultés ?
toujours
souvent
quelquefois
jamais
11. Avez-vous le sentiment d’avoir été soutenu/encouragé dans votre démarche
par le/la diététicien-ne?
toujours
souvent
quelquefois
jamais
12. Est-ce que la prise en charge diététique a permis d’améliorer la situation
qui vous a amené à consulter (cf. question 2) ?
Entourer le chiffre qui vous correspond :
0

1

2

3

4

non : status quo
5

oui : très nette amélioration
13. Etes-vous globalement satisfait de cette prise en charge diététique ?
0

pas du tout satisfait
1

2

3

4

5

totalement satisfait
14. Recommanderiez-vous une telle prise en charge diététique ?
oui sans hésitation
oui avec réserve :
………………………………………………..………
non :
………………………………………………..………
15. Avez-vous d’autres commentaires à apporter ?
…………………………………………………………………………..……
…………………………………………………………………………..……
merci de votre collaboration.
 2009 SVDE ASDD / V. Di Vetta, C. Sandoz, F. Authier
questionnaire élaboré en 2001-02 pour l’ASDD à la demande de Santésuisse (assurance qualité-profession)