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FÉDÉRATION QUÉBÉCOISE DES GROUPES DE MYCOLOGUES FQGM 2016 : 17ème rencontre annuelle Du vendredi 2 au lundi 5 septembre 2016 Centre touristique La Petite Rouge, St-Émile-de-Suffolk, Qc (www.petiterouge.com) FORMULAIRE D’INSCRIPTION DATE LIMITE D’INSCRIPTION: 15 JUILLET 2016 S.V.P. UTILISER UN FORMULAIRE PAR INSCRIPTION NOM: NOM: ADRESSE: TÉLÉPHONE: COURRIEL : CLUB : Indiquer si allergies ou demandes spéciales : HÉBERGEMENT En chalet (occupation double) incluant 3 nuits, 8 repas, soit du vendredi soir au lundi matin, les ateliers, les formations, le transport en autobus pour les cueillettes et tous les services du centre. (canot, pédalo, tennis…) Le repas du vendredi soir sera servi dès 18 :00 heures. FORFAITS Coût $ Hébergement complet (par personne) activités et 8 repas 340.00$ Activités et 8 repas (du vendredi soir au lundi matin) sans hébergement 160.00$ Activités et 6 repas (samedi et dimanche) (déjeuners, dîners et soupers) sans hébergement 130.00$ Activités et 4 repas (samedi et dimanche, dîners et soupers) sans hébergement 110.00$ VEUILLEZ LIBELLER VOTRE CHÈQUE AUX: MYCOLOGUES AMATEURS DE L’OUTAOUAIS FAIRE PARVENIR VOTRE PAIEMENT À: Yvan Liben, 47, de la Sapinière, Val-des-Monts Québec, J8N 5C2, 819 671-7728 Remboursement en cas d’annulation: Au taux de 80% si effectuée avant le 1er août 2016 DÉGAGEMENT DE RESPONSABILITÉS: EN SIGNANT CE DOCUMENT, JE LIBÈRE LA FQGM, LES MYCOLOGUES AMATEURS DE L’OUTAOUAIS, SES ADMINISTRATEURS, SES DIRIGEANTS ET SES MEMBRES DE TOUTE RESPONSABILITÉ CIVILE OU PERTE PROVENANT DE TOUT ACCIDENT, BLESSURE ET MALADIE POUVANT RÉSULTER DE TOUTE ACTIVITÉ OU DIRECTIVES REÇUES DES MYCOLOGUES AMATEURS DE L’OUTAOUAIS. AUSSI JE RECONNAIS QUE LA CONSOMMATION DE CHAMPIGNONS PEUT COMPORTER DES RISQUES POUR MA SANTÉ ET CELLE DES PERSONNES QUI M’ACCOMPAGNENT ET J’EN ASSUME L’ENTIÈRE RESPONSABILITÉ. DATE: .............................................. SIGNATURE: ................................................................................................... Pour plus d’informations : Mycologues amateurs de l ’Outaouais, web: www.mao-qc-ca Yvan Liben, courriel : [email protected] Agnès Beauvais, courriel : [email protected]
