devis facture - Service Public du Gouvernement Princier de Monaco
Transcription
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BON DE COMMANDE DE LUNETTES JOINDRE LA PRESCRIPTION Cachet de l’opticien LE BENEFICIAIRE EST SOIGNE (Cocher la mention concernée) En tant que victime d’un accident du travail (A.T) En tant que victime d’un accident causé par un tiers (A.D.C) En tant que bénéficiaire des prestations médicales Assuré LE BENEFICIAIRE DES SOINS Nom : ________________________________________ Conjoint Enfant Prénom : _______________________________________ Date de naissance : |__|__|__|__|__|__|__|__| L’ASSURE Matricule : ___________ Nom : _____________________________ Prénom : _____________________________ Adresse : ________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ DEVIS Nom du médecin prescripteur : ___________________________ FOURNITURES Verre œil droit Code LPP ou TIPS Date de prescription : _____________ PRIX DE VENTE BASE DE CONVENTIONNEL REMBOURSEMENT VL VP Verre œil gauche VL VP Suppléments remboursables Monture Suppléments non remboursables TOTAL FACTURE Signature de l’assuré : Monaco, le |__|__|__|__|__|__|__|__| FACTURE L’opticien soussigné certifie que la fourniture effectuée est conforme à celle décrite ci-dessus et que le prix en a été intégralement acquitté par le bénéficiaire. Signature et cachet de l’opticien : Monaco, le |__|__|__|__|__|__|__|__| Important : Ne pas oublier de joindre la prescription concernant les lunettes.