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BULLETIN D’ABONNEMENT 2017 Je m’abonne me réabonne à la revue « » Pour trois numéros annuels, au tarif de (cocher l’abonnement choisi) : 20 € abonnement individuel ou familial Somme plus importante en soutien à la revue Pour les nouveaux abonnés : abonnement à partir du numéro … …….. ou mois et année ………………….……….….. En cas d’abonnement familial donner la liste des membres de la famille (art. 1 du règlement intérieur). Si l’abonnement est individuel, ne remplir que la première ligne. Sexe (cocher la bonne case) 1er adulte Femme Homme 2ème adulte Femme Homme 1er enfant Femme Homme 2ème enfant Femme Homme 3ème enfant Femme Homme NOM Prénom Année de naissance Adresse complète : ………………………………………………………………………………………… …………………………………………….……………….………………………….. Nouvelle adresse Téléphone :………………… Courriel : ..…………………………….@............................................ Montant réglé : ……..… Je soussigné, abonné à la revue « », adhérent de l’association « Les Amis du Randonneur » (art. 6 des statuts) autorise le président de ladite association à communiquer mes coordonnées à d’autres abonnés à la même revue qui en feraient la demande, à des fins exclusives de contacts dans le cadre strict de l’objet de l’association (art. 2 des statuts) : (Cocher les cases correspondantes) Adresse : OUI NON Téléphone : OUI NON Courriel : OUI NON Fait à ………………………… Le ……………………….. Signature Bulletin à retourner, complété, accompagné du paiement (chèque à l’ordre des « Amis du Randonneur ») à l’adresse suivante : Valérie GABILLY – Les Amis du Randonneur - 140 Rue Mozart - 79230 AIFFRES