MORD`ELLES FITNESS SAISON 2015/2016 photo

MORD'ELLES FITNESS SAISON 2015/2016
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A remplir intégralement !
TARIFS
IDENTITE
NOM : ….......................................................
Sexe : M ( ) F ( )
Prénom :................................................................
Né(e) le :........................................ Lieu de naissance :.........................................
Adresse :.................................................................................................................
................................................................................................................................
...............................................................................................................................
CP :............................. Ville :..........................................................
ENFANTS
( ) Zumba Kid's …............................................................................. 120 euros
Tel fixe :................................. Mobile :...................................................
Email :..............................................................................................................
SPORT
( ) Zumba Kid's
( ) Lundi 17h45/18h45 (2003/2006)
Je soussigné(e) (nom, prénom)...............................................................( représentant légal
de l 'enfant)….....................................................reconnais avoir pris connaissance du
règlement intérieur et une attestation de paiement.
( ) Mercredi 17h30/18h30 (2006/2008)
( ) Vendredi 17h45/18h45 (2008/2010)
Mordelles, le ….................
Signature :
( ) Vendredi 19h/20h (2003/2006)
CERTIFICAT MEDICAL
Je soussigné, Dr …....................................................... certifie que le (la) bénéficiaire, identifié ci-dessus ne présente aucune contre indication pour la pratique du sport.
Date de l'examen : ….../....../......
Bénéficiaire (nom, prénom).................................….............
Signature et cachet