La prévention des infections

La préven�on des infec�ons en anesthésie Marie-­‐Claude Roy, MD Microbiologiste-­‐infec�ologue CHU de Québec-­‐Université Laval 24 septembre 2015. Plan > 
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Par�e 1: Préven�on reliée à la pra�que de l’anesthésie –  Mesures de préven�on reliées à l’anesthésie générale –  Mesures reliées à l’anesthésie épidurale/spinale –  Mesures reliées aux anesthésies /cathéters IV >  Préven�on des bactériémies sur cathéters centraux >  Pra�ques d’injec�on sécuritaires –  Risque professionnel >  Accidents par piqûre Par�e 2: Mesures de préven�on générales au bloc opératoire: –  Tenue ves�mentaire –  Prépara�on du pa�ent à subir une chirurgie >  An�bioprophylaxie chirurgicale >  Normothermie Par�e 1 Mesures de préven�on reliées à la pra�que de l’anesthésie Mesures de préven�on reliées à l’anesthésie générale >  Bien que bactéries contaminent les circuits de ven�la�on, peu d’évidence scien�fique qu’elles causent des infec�ons >  Par�es plus près du pa�ent plus contaminées >  ASA recommande de désinfecter circuits et masques entre chaque pa�ent >  Filtres ne préviennent pas infec�on: ne pas u�liser de rou�ne (sauf pa�ent avec tuberculose pulmonaire) Mesures de préven�on pour les anesthésies spinales /épidurales Procédures > 
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Épidurales Rachis PL Chimiothérapie intra-­‐thécale Drain lombaire « Epidural blood patch » … Infec�ons reliées à l’anesthésie épidurale/
spinale >  Complica�ons rares mais catastrophiques >  Abcès épiduraux: 1sur 145 000 épidurales –  50-­‐60 % cas: Staph aureus –  15-­‐20%: Streptocoque >  Méningites: 0,2 à 1,3 par 10 000 rachis –  75% cas bactéries de la flore buccale, 25% flore cutanée Infec�ons reliées à l’anesthésie épidurale/
spinale >  Éclosion de méningites à Streptocoque post-­‐rachis par le même anesthésiste (4 cas sur 2 ans), –  parlait ++ aux pa�ents durant l’interven�on –  Ne portait pas de masque –  pharyngites récurrentes >  Abcès épidural à Staph aureus: même phage que Staph aureus du nez de l’anesthésiste >  Éclosion de 6 méningites à Streptococcus salivarius post-­‐
rachis par un anesthésiste (+/-­‐ masque et asepsie du site douteuse) Schneeberg et al. Infection 1996;24:29-35.
Trautman et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002;21:43-45.
Rubin L, et al. ICHE 2007;28:1187-1190.
Infec�ons reliées à l’anesthésie épidurale/spinale >  Juin 2007: HICPAC (Healthcare Infec�on Control Prac�ces Advisory Commi�ee) recommande qu’un masque soit porté par toute personne qui effectue procédures/anesthésies spinales >  Mais… –  2 méningites à Strepto salivarius post-­‐péridurales intra-­‐
partum, 1 décès (souches de LCR, sang et flore buccale de l’anesthésiste iden�ques) –  1 méningite à Strepto salivarius (même souche que Strepto salivarius de flore buccale de l’anesthésiste ayant effectué l’anesthésie spinale) » Shewmaker et al. J Clin Microbiol 2010;48:2589-­‐91 » Suy F, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2013;34:331-­‐332 Infec�ons reliées à l’anesthésie épidurale/
spinale Epidurales
Rachis
Infections
Abcès épiduraux:
Méningite: rapide 6-36
présentation indolente hres post-rachis
Microorganisme
Staph aureus
50-60% cas
(flore cutanée)
Streptocoque αhémolytique, 50% cas
(flore oro-pharyngée)
Facteurs de risque
Immunosuppression,
diabète, ROH
Bonne santé
Autres
Cathéter « longterme »
Mesures de préven�on pour les anesthésies épidurales/spinales >  Mesures préconisées par « Prac�ce Advisory » de l’ ASA Task Force on infec�ous complica�ons associated with neuraxial techniques >  Faire un « histoire, examen physique +/-­‐ labo » >  Évaluer per�nence de la procédure cas par cas Anesthesiology 2010;112:530-45.
Mesures de préven�on pour les anesthésies épidurales/spinales > 
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Retrait bijoux (montre et bagues) Hygiène des mains avec an�sep�que Gants stériles Bonnet Blouse stérile ? (pas de recommanda�on) Porter un masque (« nouveau »: CDC guidelines 2007) –  Couvrant le nez et la bouche –  Considérer le changer entre chaque cas (efficacité ↓après 15 mns d’u�lisa�on) >  Asepsie de la peau avec agent an�microbien (Chlorhexidine 2% /
alcool de préférence) >  Champs stérile (pas de recommanda�on sur dimension) >  Barrières maximales si cathéter reste en place. –  Ne pas ouvrir le système Anesthesiology, 2010;112:530-545.
Cathéters « long terme » >  Si système trouvé déconnecté (sans témoin): évaluer per�nence de re�rer le cathéter >  Recouvrir le site d’un pansement stérile occlusif >  Évalua�on du site id (rougeur/douleur) et sx d’infec�on >  Retrait immédiat du cathéter si doute d’infec�on >  Au retrait du cathéter: pansement sec x 24 hres Infec�ons reliées aux anesthésies IV >  Installa�on des cathéters centraux et préven�on des bactériémies >  Pra�ques d’injec�on sécuritaires >  Risque professionnel -­‐Accidents par piqûre Préven�on des bactériémies associées aux cathéters centraux Mesures de préven�on des bactériémies associées aux cathéters centraux (BACC) >  Choix du cathéter: –  1 voie –  Privilégier sous-­‐clavière > jug > fémorale. ASA: site non contaminé, chez l’adulte: « upper body » –  Non tunnellisé –  Imprégné d’an�bio�ques ou d’an�sep�ques: si haut taux de BACC et mesures de base ne ↓ pas taux (CVC en place > 5 jours) >  Mesures à l’inser�on >  Mesures lors de l’entre�en Mesures de préven�on: bactériémies sur CVC À l’inser�on: >  Procédure assistée (D) (ASA: oui) avec « checklist » lors de l’inser�on (BII) >  Kit prêt (rec D) >  Barrières maximales lors de l’inser�on (AI) –  Lavage des mains, masque, gants stériles, blouse, bonnet, champs recouvrant le pa�ent au complet >  CHG 2%/alcool préférée avant inser�on (AI) >  Éviter fémorale chez l’adulte (AII), prioriser sous-­‐clavière >  Fixer le cathéter ? Pas de recommanda�on comment, membres ASA (Task Force on CVC access) préfèrent sutures >  Pansement transparent bio-­‐occlusif avec ou sans chlorhexidine >  Échographie pour inser�on de jugulaire Préven�on des bactériémies associées aux cathéters centraux >  Maintenance du cathéter: –  Évalua�on quo�dienne de la nécessité du cathéter –  Évalua�on quo�dienne du site d’inser�on –  Désinfecter embase à l’alcool ( x 5 sec) –  Ne pas changer les CVC de rou�ne –  Changer pansement transparent q 5-­‐7 jours ou si souillé –  Changer tubulures pas plus q 96 hres, (AII) –  Changer tubulures en-­‐dedans de 24 hres si sang ou lipides Mesures de préven�on des bactériémies associées aux cathéters centraux (BACC) >  Canule artérielle: même recommanda�on sur barrières maximales mais pe�t champs stérile >  Pas d’onguent au site d’inser�on (sauf en hémodialyse) >  Pas de recommanda�on: –  Disposi�fs pour sécuriser le cathéter (incluant sutures): selon préférence locale –  Pansements imprégnés de chlorhexidine « Nouveauté »: préven�on des bactériémies associées aux cathéters centraux >  Bains de chlorhexidine quo�diens pour les pa�ents des USI >  6 linge�es/bain >  Massage de 6 par�es du corps >  Replis de peau >  Sites de cathéters >  Cathéter lui-­‐même et sondes urinaires, gastrostomies, etc.(6 po du site d’inser�on) >  Linge�es peuvent être réchauffées Bains de chlorhexidine et bactériémies Bains de chlorhexidine et bactériémies aux USI >  Recommanda�on SHEA/IDSA: il est recommandé de donner bains quo�diens à la chlorhexidine pour tous les pa�ents des USI âgés de > 2 mois pour diminuer les bactériémies nosocomiales (Niveau I) Marschall et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2014;35:S89-S107.
Infec�ons reliées aux anesthésies IV >  Vials mul�doses : –  Contaminés par ré-­‐u�lisa�on >  Propofol: suspension de solu�on lipidique qui con�ent maintenant un agent bactériosta�que mais supporte qd même croissance de microorganismes >  Milieu de culture idéal >  Laissé à la T˚ pièce –  Au moins 8 éclosions décrites Éclosions dues à la contamina�on du propofol référence
Infection
n
Microorganismes
Commentaires
CDC 1990
Fungémie,
endophtalmite
4
C albicans
Bris dans
technique
aseptique
Daily 1990
TP
2
M. osloensis
Même infusion,
pompe & seringue
pour les 2 patients
CDC1990
Bactériémie,
ISC
13
Staph aureus
Même phage que
SA des mains de
l’infirmière
anesthésie
Henry 2001
Bactériémie,
ISC
7
Serratia marcescens
Un anesthésiste
relié à tous les cas
Massari 2001
Hepatite
4
Hépatite C
4 patients opérés
dans la même
matinée que le
cas index; 5
patients ont
partagé même vial
de propofol
Herwaldt LA, et al. Nosocomial Infections associated with anesthesia, 2004.
Propofol >  Se laver les mains avant manipula�on >  Préparer juste avant l’administra�on >  Jeter en-­‐dedans de 6 hres après l’ouverture du vial ou à la fin de la procédure (le plus tôt des 2)(date et heure indiquées sur la seringue) >  Si bouteille (50 à 100 ml): 12 hres >  La tubulure devrait être « flushée » ou changée q 6-­‐12 hres pour laver résidus de propofol Éclosions d’hépa�tes B et C >  La plupart sont dues à des pra�ques d’injec�ons dangereuses (mul�-­‐doses) >  Entre ’98 et ‘08: au moins 30 éclosions (sous-­‐
déclarées)représentant près de 450 personnes infectées par HBV/HCV aux USA (60 000 à risque) –  Éclosion de 102 pa�ents (’02): 908 no�fica�ons: ré-­‐u�lisa�on seringues/aiguilles pour injec�ons de Fentanyl, midazolam, propofol dans tubulures Les faits Études effectuées 1980s ont démontré que: > Re�rer une aiguille d’une seringue crée un effet siphon qui aspire le contenu de l’aiguille dans la seringue > Une aiguille contenant un virus ou une bactérie va contaminer la seringue même si l‘aiguille est « flushée » avant d’être re�rée de la seringue Pra�ques d’injec�on sécuritaires >  Les aiguilles, seringues, canules sont des disposi�fs médicaux à usage unique >  Vial unidose: à u�liser le plus possible >  Vial mul�-­‐doses: pour 1 pa�ent –  Re�rer le contenu au complet du vial dans la seringue et u�liser la même seringue pour doses subséquentes chez le même pa�ent OU –  Doses subséquentes pour le même pa�ent du même vial mais en u�lisant une aiguille/seringue nouvelle à chaque fois Jeter le vial à la fin du cas Un pa�ent, une seringue, une aiguille, un vial. Risque professionnel >  Les anesthésistes sont très exposés au sang & liquides organiques* mais sont ceux qui portent le moins de gants >  Sang dans la bouche chez 33% pa�ents après une intuba�on trachéale (dont 26% occulte) >  Accidents: 2,5 accidents par résident-­‐année Liquides organiques contagieux: pleural, amniotique, péricardique,
péritonéal, synovial, LCR…même en l’absence de sang visible.
Sécrétions vaginales & sperme
Risque de transmission Exposition per- Exposition
cutanée
muco-cutanée
VIH
0,32%
0,09%
VHB
23-62%
VHC
0,5-1,9% (0,3
-0,74% selon
Non quantifié,
plus élevé que
pour le VIH &
VHC
rare
études plus récentes)
Mesures de préven�on primaires >  Être vacciné contre VHB et vérifier an�-­‐Hbs ( ≥ 10 UI/
L) >  Porter des gants (diminue quan�té de sang de 46-­‐86%) >  Ne jamais recapuchonner aiguille (ou technique à 1 main) >  Ne jamais re�rer aiguille d’une seringue avec les mains >  Contenant biorisque à proximité >  Systèmes dans aiguille Mesures immédiates >  Ne�oyer plaie à l’eau & savon, ou an�sep�que (si muqueuse: eau x10-­‐15 mns) >  Ne pas fro�er, ne pas faire saigner >  Aviser immédiatement supérieur immédiat >  Urgence: 2 heures pour débuter tri-­‐thérapie an�-­‐rétrovirale –  Passé 72 hres, rien n’indique que la prophylaxie soit efficace mais on la donne quand même Prophylaxie post-­‐exposi�on VHB >  An�-­‐Hbs + ( ≥ 10 UI/L ): –  Pas d’interven�on, protégé à vie >  An�-­‐Hbs neg (ou < 10 UI/L) ou non vacciné: –  HBIG + 1er vaccin –  Dans les 48 hres idéalement, au plus tard 7 jours post-­‐exposi�on Prophylaxie post-­‐exposi�on VHC >  Pas de prophylaxie reconnue >  Suivi ALT, an�-­‐HCV, HCV-­‐RNA >  Nouveaux médicaments pour le tx de l’hépa�te C ? Prophylaxie post-­‐exposi�on VIH >  Évalua�on du risque selon le type de blessure, (risque accru) –  Blessure profonde, aiguille creuse, sang visible sur l’instrument ou qui provient directement d’un vaisseau sanguin >  Tri-­‐thérapie: donner 1 dose, penser ensuite ! –  Truvada (Tenofovir + Emtricitabine) + Isentress (Raltegravir) x 2013 (CHU x janv 2014) >  Le plus tôt possible (2 hres idéalement) Suivi sérologique Temps 0 3 sem 6 sem 3 mois 4 mois X X X X VIH An�-­‐VIH X VHB An�-­‐Hbs (X) (X) HbsAg X X X An�-­‐VHC X X X X ALT X X X VHC X Ne pas faire d’Anti-Hbs à 3 mois si l’accidenté a reçu des HBIG au temps 0;
attendre 6 mois
Ajouter ARN HCV à 3 semaines si source HCV + ou si ALT 1 1/2 fois la limite
supérieure
ViH à 12 mois si source co-infectée VIH-VHC et travailleur a séroconverti pour HCV
Herpe�c whitlow >  Risque professionnel lorsqu’exposi�on à la salive/sécré�ons trachéales >  2-­‐9% adultes excrètent le virus à un moment ou l’autre (5-­‐8% enfants) >  Bris cutané(s) Par�e 2 Mesures de préven�on générale au bloc opératoire Introduc�on >  Infec�ons de site chirurgical (ISC) comptent pour 15-­‐20% infec�ons nosocomiales mais pour 38% chez la popula�on chirurgicale >  ISC se développent à par�r de la flore endogène du pa�ent >  Parfois: flore cutanée du personnel et contamina�on des instruments (exogène) >  L’air de la salle d’op doit être le plus stérile possible –  Notamment pour les chirurgies propres (PTH, PTG, chirurgies cardiaques…) Microbiologie en salle d’opéra�on >  Source majeure de la contamina�on de l’air des salles d’op: le personnel –  Salle d’opéra�on vide le ma�n: 13,3 cfu/pi2/hre –  Salle d’opéra�on avec 5 individus portant un masque: 447,3 cfu/pi2/hre –  Salle d’opéra�on avec 5 individus ne portant pas de masque : 449,7 cfu/pi2/hre Ritter MA, et al. Clin Orthop 1975;111:147-150.
Microbiologie en salle d’opéra�on >  Disséminateurs de bactéries dans l’air: –  No 1: le personnel –  Peau: squames: 109 cellules épithéliales/jour –  Staph blanc, microcoque, P acnes, etc. >  Nombre de bactéries dépend de: –  Nombre de personnes présentes en salle d’op –  Niveau d’ac�vités et peau non recouverte –  Portes ouvertes Épidémies reliées à porteurs parmi le personnel >  Streptocoque gr A: –  Éclosion de 20 pa�ents avec ISC dues à Streptocoque du gr A –  40 mois avant de résoudre éclosion –  Relié à technicien en anesthésie présent en salle seulement entre les cas: Strepto gr A au niveau de lésions de psoriasis a/n du cuir chevelu et derrière les oreilles Mastro TD et al. New Engl J Med 1990;323:968-972.
Tenue ves�mentaire & autres > 
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L’habit vert ( le « green ») Bonnet Masque Couvre-­‐chaussures Ongles et bijoux Discipline L’habit vert >  Le coton ne prévient pas le transfert des squames de peau à travers le �ssu –  Autres �ssus + efficaces, mais coût, confort … >  Coton mouillé augmente la transmission >  Ajout d’une blouse: diminue de 30% la dissémina�on bactérienne >  Recommanda�ons: –  Porter la blouse dans le pantalon –  Changé au moins 1 fois/jour ou lorsque mouillé/souillé –  Porter blouse à manches longues par-­‐dessus la blouse pour le personnel non brossé lorsque matériel stérile ouvert/personnes brossées présentes Réf: ASA, AORN
Scaphandre en orthopédie Pour la prévention des ISC en arthroplastie: pas de recommandation « unresolved »,
ni qui doit les porter ? (CDC/HICPAC draft guidelines for prevention of SSI 2013)
Le bonnet >  Empêche les cheveux de tomber dans la plaie >  Épidémies reliées à des porteurs de Staph aureus et de Streptococcus pyogenes au niveau du cuir chevelu >  Recommanda�on: –  Tout le personnel de la salle d’op doit porter un bonnet –  Le bonnet doit recouvrir les cheveux et la barbe –  AIISOC: préférable bonnet de style bouffant ou cagoule plutôt que style calo�e Le masque >  Masque prévient projec�on de bactéries de la bouche quand on éternue (106 par�cules), tousse (5000 par�cules) ou parle (250 par�cules pour 100 mots) >  Parler: –  50 % géloses placées à 30 cm contaminées par la flore buccale, –  ~ 0 si port d’un masque –  Un peu plus élevé si masque porté depuis 15 minutes >  30% personnel est porteur de Staph aureus au niveau du nez >  Recommanda�on: –  Tout individu qui entre en salle d’opéra�on doit porter un masque qui couvre le nez et la bouche lorsque le personnel est brossé ou les plateaux stériles ouverts Le masque >  Le masque doit être porté une seule fois –  Diminu�on d’efficacité après 15 minutes d’u�lisa�on >  Le masque ne doit pas être porté descendu dans le cou, ou sous le nez >  Le masque protège contre les éclaboussures Les couvre-­‐chaussures >  Aucune étude n’a démontré le rôle des couvre-­‐
chaussures sur les taux d’ISC >  Pas de différence sur la contamina�on des planchers: souliers ordinaires, propres, dédiés au bloc >  Recommanda�on: –  Absence de consensus –  Certains préconisent souliers propres à usage exclusif au bloc ou couvre-­‐chaussures si pas de bas Ongles et bijoux >  Ongles ar�ficiels: interdit à l’ensemble du personnel soignant >  Ongles doivent être courts et propres >  Vernis à ongle: pas de consensus –  CDC: pas de recommanda�on –  ASA: vernis permis si non écaillé >  Bijoux: controverses ++ –  Re�rer bijoux mains et poignets pour le personnel brossé (ASA) Discipline > 
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Niveau d’ac�vités au minimum Conversa�on au minimum Tenir portes fermées le plus possible Ne pas se pencher au-­‐dessus de la barrière séparant anesthésie/chirurgie Absence de recommanda�ons >  Où et comment laver le « green » ? >  Limiter le port du green au bloc, ou le couvrir d’un sarrau à la sor�e du bloc ou se changer lorsque retour au bloc ? >  Support nutri�onnel si malnutri ? >  Mupirocine pré-­‐op q 2 narines si porteur SASM/SARM ? Prépara�on du pa�ent >  Douche à la chlorhexidine (CHG) (la veille et le ma�n de la chirurgie) >  Rasage du site chirurgical: Ø épila�on > tondeuse > crème dépilatoire > rasoir >  Asepsie du site chirurgical (CHG/alcool) >  Cesser tabagisme (au moins 30 jours pré-­‐op) >  Contrôle de la glycémie per-­‐opératoire (<10 mmol/l) >  Décolonisa�on des porteurs de SASM/SARM >  Maintenir normothermie per-­‐op (36-­‐38˚C) >  An�bioprophylaxie chirurgicale L’an�bioprophylaxie chirurgicale >  Une des mesures les plus importantes pour prévenir les ISC >  Démontré depuis 1960s >  But: éradiquer ou retarder la croissance des microorganismes endogènes >  Ne vise pas toutes les bactéries Principes de l’an�bioprophylaxie chirurgicale >  Agent choisi: –  Le plus souvent céfazolin –  Couverture ana aussi pour chirurgie diges�ve (cefazolin+ flagyl) –  2 g de céfazolin si pa�ent > 80 kg, 3 g si > 120 Kg >  Temps d’administra�on: –  30-­‐60 minutes avant l’incision >  Durée de l’an�bioprophylaxie : –  1 dose à l’induc�on suffit –  Maximum 24 heures post-­‐op –  Répété dose intra-­‐opératoire si chirurgie excède 2 fois ½ vie de l’AB (ou si saigne abondamment, i.e. >1500-­‐2000 ml): >  cefazolin: 4 heures >  Vanco: 6 à 12 heures Temps d’administra�on 10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
5,8
6,7
2,4
1
0-120 mns avant 0-180 mns après +180 mns après
Minutes par rapport à l’incision (temps 0)
+ de 120 mns
avant
Classen DC, et al. NEJM 1992;326:281-286, n= 2847 patients
Temps d’administra�on >  Temps d’administra�on: 0-­‐60 minutes avant l’incision (rec A-­‐I), idéalement 30-­‐60 mns >  Bannir le système des ABs à l’appel >  ABs doivent être administrés dans la salle d’opéra�on (Ancef) >  Administrés par une personne désignée >  Excep�on: –  Vanco et quinolones: 90-­‐120 minutes –  Si garrot (PTG): AB doit être complètement passé au moment de l’incision Bratzzler DW et al. Am J Health-Syst Pharm 2013,70:195-283
Temps d’administra�on de l’an�bio�que >  Anesthésiste : la personne la plus influente pour améliorer ce�e pra�que >  Administra�on en salle d’op ou en salle pré-­‐op (« holding area ») Seulement 5% pa�ents ont reçu AB au bon temps (salle pré-­‐op) vs 92,6% en salle d’op (délai au transfert du pa�ent, inser�on de KT, posi�onnement du pa�ent…etc) >  AB recommandé et histoire d’allergie à la pénicilline: –  Cefazolin recommandé la majorité du temps: Ci si allergie sévère à la pénicilline Forbes et al. J Am Coll Surg 2008;207:336-341
–  Dose selon le poids An�bioprophylaxie chirurgicale >  Un an�bio�que reçu en tx d’une infec�on à distance (ex: tazocin pour pneumonie) ne remplace pas l’indica�on ou le choix de l’an�bioprophylaxie chirurgicale, à moins que cet AB reçu en tx couvre les mêmes bactéries que celles visées par la prophylaxie et soit donné en-­‐dedans de 60 mns de l’incision. >  Durée de l’an�bioprophylaxie: –  I dose à l’induc�on –  Répéter intra-­‐op si interven�on dure plus de 4 heures (pour cefazolin), répéter par rapport à la dose donnée à l’induc�on et non au temps d’incision. Normothermie per-­‐op >  Anesthésie générale a un effet drama�que sur la température, altère re-­‐distribu�on de la chaleur vers périphérie >  Altère fonc�on immunitaire en affectant la migra�on des leucocytes, phagocytose des neutrophiles et produc�on de cytokines: ↑risque d’ISC >  Risque d’abord démontré en chirurgie colorectale puis dans d’autres types de chirurgie Normothermie per-­‐op >  Normothermie: T° ≥ 36 ° C >  Pour pa�ents chirurgicaux sous anesthésie générale pour >1 heure >  Stratégies: –  Liquides IV réchauffés –  Matelas chauffant (à air forcé) –  couvertures Pra�ques exemplaires >  An�bioprophylaxie chirurgicale & normothermie : mesures maintenant recommandées par différentes sociétés d’experts –  Surgical Care Improvement Project (SCIP) –  Ins�tut Canadien pour la Sécurité des pa�ents (ICSP) Références >  ASA. Recommenda�ons for Infec�on Control for the prac�ce of Anesthesiology (3e édi�on). Sur: h�p://www.//ecommerce.asahg.org. 2011 >  ASA Task Force on Central venous access. Prac�ce Guidelines for central venous access. Anesthesiology 2012;116:539-­‐573. >  Herwaldt LA, et al. Nosocomial infec�ons associated with anesthesia. Dans: Mayhall CG, ed. Hospital Epidemiology & Infec�on Control. Lippinco� Williams & Wilkins 2004:1073-­‐1115. >  ASA Task Force on infec�ous complica�ons associated with neuraxial techniques. Prac�ce Advisory for the preven�on, diagnosis, and management of infec�ous complica�ons associated with neuraxial techniques. Anesthesiology 2010,112:530-­‐545. >  MSSS. Guide pour la prophylaxie postexposi�on (PPE) à des liquides biologiques dans le contexte du travail. Octobre 2011. >  O’Grady N’ et al. Guidelines for the preven�on of intravascular catheter-­‐
related infec�ons. Am J Infect Control 2011;39:S1-­‐S34. Références > 
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