Télémédecine

Télémédecine
Marion ALBOUY-LLATY
Télémédecine - Staff SP
30/03/2011
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Plan
1. Introduction
2. Actes de télémédecine
3. Cadres technique, déontologique,
juridique, politique
4. Evaluation de la télémédecine
5. Etude FIEEC / ASIP Santé
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Introduction
• Les médecins ont de tout temps adopté
les techniques nouvelles qui faisaient la
preuve de leur contribution à l’amélioration
de la qualité des soins apportés aux
patients
Laennec, 1816
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Introduction
• Depuis les années 1990, on assiste aux
premières expérimentations de l’utilisation
de la médecine dans les technologies de
l’information et de la communication
(TIC)
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Introduction
• Du fait de
– Augmentation des
malades chroniques
• interventions
pluridisciplinaires
• prise en charge au long
cours en ambulatoire
– Inégale répartition des
médecins : manque de
consultations
médicales de
proximité
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DREES, 2003
Introduction
• « Telemedicine » sous
PUBMED
• 11 650 résultats au
25/03/2011
• Ancienneté
–
–
–
–
488 (4%) depuis un an
2102 (18%) depuis 3 ans
3721 (32%) depuis 5 ans
7350 (63%) depuis 10 ans
• France
– 240 résultats
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Introduction
• La télémédecine ne doit pas être
confondue avec
– la télésanté (e-santé ou eHealth)
– la télématique
– les NTIC
– les services de santé sur Internet (Healthnets)
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Télésanté (e-santé)
• Télésanté : applications,
sites, portails, que l’on
trouve sur Internet liés à la
santé.
• Certification fiabilité du
contenu « Health on net »
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Télématique
• TÉLÉcommunication + inforMATIQUE.
• communiquer à distance via des
ordinateurs = échanger des informations
(texte, images, sons)
• Ex :Annuaire électronique
• Outils
– Ordinateur
– Modem
– ligne téléphonique
– logiciel de communication
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NTIC
• Nouvelles technologies de l'information et
de la communication
• Techniques utilisées dans le traitement et
la transmission des informations:
– Informatique (serveurs, matériel informatique,
logiciels )
– Internet
– Télécommunications - réseaux informatiques
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Télémédecine :
Définition OMS,1997
« La partie de la médecine qui utilise la
transmission par télécommunication
d’informations médicales (images, comptesrendus, enregistrements, etc.), en vue d’obtenir
à distance un diagnostic, un avis spécialisé, une
surveillance continue d’un malade, une décision
thérapeutique »
= Action clinique et curative
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Implantation en France
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Télémédecine : Définition
Loi n°2004-810 du 13 août 2004
relative à l'assurance maladie - art. 32
« La télémédecine permet, entre autres,
d'effectuer des actes médicaux dans le strict
respect des règles de déontologie mais à
distance, sous le contrôle et la responsabilité
d'un médecin en contact avec le patient par
des moyens de communication appropriés à la
réalisation de l'acte médical. »
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Télémédecine : Définition
Loi n°2004-810 du 13 août 2004
relative à l'assurance maladie
Cette loi reconnaît la délivrance d’une
ordonnance de soins ou de médicaments
par messagerie sécurisée à la condition que
l’auteur de la prescription soit « dûment
authentifié, que la prescription ait été établie,
transmise et conservée dans des conditions
propres à garantir son intégrité, sa
confidentialité et à condition qu’un examen
clinique du patient ait été réalisé préalablement
sauf à titre exceptionnel en cas d’urgence »
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Télémédecine : Définition
Loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 art. 78
• « La télémédecine est une forme de pratique médicale à
distance utilisant les TIC. Elle met en rapport, entre eux
ou avec un patient, un ou plusieurs professionnels de
santé, parmi lesquels figure nécessairement un
professionnel médical et, le cas échéant, d'autres
professionnels apportant leurs soins au patient. »
• « Elle permet d'établir un diagnostic, d'assurer, pour un
patient à risque, un suivi à visée préventive ou un suivi
post-thérapeutique, de requérir un avis spécialisé, de
préparer une décision thérapeutique, de prescrire des
produits, de prescrire ou de réaliser des prestations ou
des actes, ou d'effectuer une surveillance de l'état des
patients. »
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Plan
1. Introduction
2. Actes de télémédecine
3. Cadres technique, déontologique,
juridique, politique
4. Evaluation de la télémédecine
5. Etude FIEEC / ASIP Santé
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Actes de télémédecine
Décret n° 2010-1229 du 19 octobre
2010 relatif à la télémédecine
1.
2.
3.
4.
Téléconsultation
Téléexpertise
Télésurveillance médicale
Téléassistance médicale - Réponse
médicale qui est apportée dans le cadre
de la régulation médicale
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Typologie
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Téléconsultation
• Consultation ou acte médical
qui se réalise à distance en
présence du patient
• Dialogue avec le médecin
requérant et/ou le médecin
téléconsultant requis
• Un professionnel de santé
(ou un psychologue) peut
être présent auprès du
patient
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Téléconsultation : une activité en
progression
• Pionniers en
France : Région
Midi-Pyrénées
• Activité télécs +
téléexpertise
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(rapport Simon & Acker 2008)
Téléconsultation : une activité
efficace
• 13 500 télécs en 10 ans : 50 % de transferts évités et
16% de transferts non prévus réalisés
RCP
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(rapport Simon & Acker 2008)
Téléconsultation en Cancérologie
• Cancérologie :
activité qui a le
plus progressé
ces dernières
années
• 50 % des télécs
RCP
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(rapport Simon & Acker 2008)
Téléconsultation en milieu pénitentiaire
• Avantages
–
–
–
–
–
–
Continuité dans PEC des détenus
Accès aux cs/avis spé. plus rapide
Rompt isolement des équipes
Meilleure coordination des soins
Supprime contraintes liées aux déplacements
Répond au pb de démographie médicale
• Inconvénients (enquête UCSA d’IDF en
2007)
– caractère personne-dépendante
– installation téléphonique indépendante
administration pénitentiaire
– postes informatiques insuffisants
– pas de connexion internet dans ½ cas
– pas de lien informatique avec H de
rattachement, ni avec réseau de
l’établissement pénitentiaire
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(rapport Simon & Acker 2008)
Téléconsultation en Psychiatrie
• Obstacle majeur : colloque singulier
• Leviers majeurs : demande , psychiatres
• Patients demandeurs de suivi plus fréquent
avec leur psychiatre
– non programmée
– intolérances aux ttt prescrits
– en dehors des situations de crise ou d’urgence
• Expériences
– CHU Nice, Basse Normandie, Bourgogne, Rhône,
Hautes Alpes, Bretagne, Martinique, CHU Grenoble
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Téléexpertise
• tout acte diagnostic et/ou thérapeutique qui se
réalise en dehors de la présence du patient
• échange entre deux ou plusieurs médecins qui
arrêtent ensemble un diagnostic et/ou une
thérapeutique sur la base des données
cliniques, radiologiques ou biologiques qui
figurent dans le dossier médical d’un patient
• Mutualisation de savoirs hyperspécialisés
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Téléexpertise : réseaux Périn@t
• CH Gard et Lozère > CHU Nîmes
– Réduire les déplacements des parturientes
– Participer aux décisions prises suite au diagnostic
• Visioconférence avec demande d’avis et échanges d’informations
sur le diagnostic anténatal
• impact médical
– amélioration du dépistage des malformations fœtales
– progression de la compétence en échographie des gynécologues
• impact territorial
– maintien de compétences et de maternités au sein d’hôpitaux et de
cliniques de villes moyennes ou petites, en particulier dans les zones
enclavées.
• impact médico-économique
– diminue le nombre de transferts inutiles,
– augmenter le nombre de transferts utiles avec un gain pour la mère et
le fœtus, tout en maîtrisant les coûts.
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Téléexpertise : Téléimagerie
• Urgences neuro-chirurgicales
• télédiagnostic
– permet à un praticien non radiologue d’obtenir
un examen d’imagerie d’un médecin télé
radiologue
• télé expertise
– échanges d’avis entre télé radiologues
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Téléexpertise : Autres exemples
•
•
•
•
•
Néphrologie
Cardiopathies congénitales
Cardiologie adulte
Cancérologie
Anatomopathologie
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Télésurveillance
• acte médical qui découle de la transmission et
de l’interprétation par un médecin d’un
indicateur clinique, radiologique ou biologique,
recueilli par le patient lui-même ou par un
professionnel de santé
• interprétations et prises de décisions à distance
• enregistrement et transmission des données
– automatisés
– par le patient
– par un professionnel de santé
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Télésurveillance : applications
• Médicale
– Surveillance des maladies chroniques : HTA,
insuffisance cardiaque, patients avec PM ou
défibrillateur automatique implantable, dialyse, greffe,
rétine chez les diabétiques, insuffisance respiratoire
– Surveillance des femmes enceintes
• Médico-sociale
– Lutte contre l’isolement social
– Prévenir chutes à domicile
– Aide au handicap
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Télésurveillance : rétine des diabétiques
• Recommandations de dépistage
annuel de la rétinopathie
diabétique des patients
diabétiques
• <50% dépistage
• Réseau OPHDIAT (IDF)
– Sites de dépistage (orthoptiste,
ide)
CR dans
– Serveur
les 3 jours
– Stations de lecture
(ophtalmologistes)
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Télésurveillance : malades d’Alzheimer
• 860 000 personnes en France
(personnes âgées)
• désorientation, perte de repère
• enfermement = facteur aggravant
dans la progression de la maladie
• nécessité de sécuriser le malade et
ses proches
• Bracelet Columba pour les structures
d’accueil, d’hébergement et de
maintien à domicile
– technologie de géolocalisation (GPS
et réseau mobile Orange)
– système de détection de sortie de
zone (alerte 7 jours sur 7 et 24
heures sur 24)
– centrale d’assistance médicalisée
visualise l’espace géographique dans
lequel se trouve la personne et
prévient l’établissementTélémédecine - Staff SP
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Télésurveillance : patients sous AVK
• 1 % de la population française traitée
par AVK
• hémorragies majeures surviennent
chez 1-7 cas/100 malades par an
• CHU Toulouse, 1998 : clinique des
Anticoagulants (CAC)
– analyse les résultats de l’INR,
détermine la posologie de l’AVK, la
date du prochain contrôle biologique.
– logiciel d’aide à la prescription.
– résultats communiqués au médecin
traitant qui reste responsable de son
patient
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Télésurveillance : vêtements intelligents
(wearable computing)
• Canicule, 2003 : 15 000 DC : Projet V@D, M@D, H@D :
« gérontologie numérique »
• incluent des capteurs qui permettent de mesurer la
position et l’activité d’une personne (accéléromètres,
magnétomètres)
• ou enregistrent des informations différentes :
électrocardiogramme (ECG), rythme respiratoire, TA,
taux d'oxygène, sueur, sang
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(vêtement SenseCore et CSEM)
Téléassistance
• lorsqu’un médecin assiste à distance un
autre médecin en train de réaliser un acte
médical ou chirurgical (soins, imagerie)
• lorsqu’un médecin assiste à distance un
secouriste ou toute personne portant
assistance à personne en danger en
attendant l’arrivée d’un médecin
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Téléassistance : Téléchirurgie
• Chirurgie assistée par
ordinateur ou par robot
modélisé exécutant les gestes
du chirurgien
• Intérêts
– optimiser les résultats de certains
actes chirurgicaux invasifs à risque
– pour la formation des jeunes
chirurgiens
• Avenir : chirurgie mini-invasive
(de manière totalement
endoscopique) par un robot
chirurgical télémanipulé
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Méta hépatiques
Néphrectomie – prostatectomie
Chir. cardiotho
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Téléassistance : radiologique
• Scanners : le médecin à distance
aide le manipulateur radio
• Télé-échographie assistée d’un
robot (en cours)
– bras robotisé portant une sonde
ultrasonore placé sur le ventre du
patient par un infirmier
– l’échographiste (à plusieurs centaines
de Km) dirige les mouvements de la
sonde à l’aide d’un joystick et réalise
son diagnostic, en direct, grâce à un
écran de contrôle
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CHU Tours, Pr Arbeille,
projet ARTIS (Advanced
Robotic Teleechography Integrated
Service) financé par
European Science
Agency (ESA)
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Téléassistance : urgences
• La réponse médicale apportée dans le cadre de la régulation
médicale.
– principe de base « tri médical » : il s'agit d'acheminer les moyens
adéquats vers la victime, puis d'amener la victime directement au
service médical compétent
– salle de coordination avec des personnels chargés des communications
téléphoniques avec le public et les médecins, des communications radio
avec les services de secours mobiles (smurs, sapeurs-pompiers), et
d'un médecin régulateur
• SAMU de Paris en liaison radioélectrique avec Air France, TGV,
Consulats français
• SAMU maritime (Toulouse) en liaison radio. avec les navires
• Service de santé des armées (Toulon)
• EDF (50 personnes vidange site hydroélectrique en Hautespyrénées)
• Plateformes pétrolières
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Téléassistance : autres exemples
• Neurologie : fibrinolyse d’un AVC à distance
• Néphrologie : médecin aide un ide dans
conduite d’une séance de dialyse
• Psychiatrie
Le médecin qui assiste un infirmier engage
sa responsabilité sur le résultat de son
assistance et l’infirmier engage sa
responsabilité dans l’exécution de l’acte
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Plan
1. Introduction
2. Actes de télémédecine
3. Cadres technique, déontologique,
juridique, politique
4. Evaluation de la télémédecine
5. Etude FIEEC / ASIP Santé
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Cadre technique
• Plateforme
régionale de
télésanté
• En PC, Espace
Numérique
Régional de
Santé (ENRS)
mis en ligne
depuis le 22 juin
2010
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Cadre technique
http://www.asicc-med.com/telehealth.aspx
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Cadre déontologique
« une des formes de coopération
dans l’exercice médical,
mettant en rapport à distance,
grâce aux TIC, un patient
(et/ou les données médicales
nécessaires) et un ou
plusieurs médecins et
professionnels de santé, à des
fins médicales de diagnostic,
de décision, de prise en
charge et de traitement dans
le respect des règles de la
déontologie médicale » (Jan.
2009)
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Cadre déontologique
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Cadre juridique (Téléconsultation)
• Entre ES publics
– Patient =usager
– Médecins = agents du service public
– Coopération entre ES = mission du SPH – pas de convention de
coopération nécessaire mais recommandée par CNOM
• Entre ES privés
– Patient =relation contractuelle avec le médecin requérant
• Mixte
– Patient =hospitalisé dans ES public
– Médecin = exerce dans ES privé
– Prestation de service droit privé
ou droit public selon situations
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Cadre juridique (Téléconsultation
ou Téléexpertise)
• En cas de dommage suite à télé expertise ou
téléconsultation :
– mauvais avis d’expertise du médecin requis
• Le patient se retournera contre lui sur « le terrain délictuel »
• Le patient devra apporter la preuve que le médecin requis a donné
au médecin requérant une information médicale non conforme aux
données acquises de la science médicale
– Mauvaise décision du médecin requérant
• le médecin requérant doit apporter la preuve qu’il a bien informé le
patient sur les risques encourus
– Mauvaise transmission du son ou de l’image
• Responsabilité du tiers technologique
• Collège des médecins du Québec
– Médecin requérant demeure responsable de son patient
– Lieu de l’acte = celui où le médecin téléconsulté exerce et non
celui où se trouve le patient
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Cadre juridique (Télésurveillance)
• Temps de recueil de l’indicateur
– Patient : participation à la démarche de soins
– Infirmier : responsabilité propre (décret de
compétence infirmier)
• Interprétation de l’indicateur
– Cf téléconsultation
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Cadre politique
Qui pilote ?
France : Agence nationale des systèmes
d’information Partagés de Santé (ASIP)
= promouvoir et encadrer le développement des systèmes
d’information de santé (DMP et télémédecine)
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Plan
1. Introduction
2. Actes de télémédecine
3. Cadres technique, déontologique,
juridique, politique
4. Evaluation de la télémédecine
5. Etude FIEEC / ASIP Santé
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Evaluation de la télémédecine
• Evaluation technique et validation clinique
– Concordance téléradiologie vs support conventionnel
• Evaluation économique
– Cout télémédecine vs transport patients ou spécialiste, Durée de
séjour, Réduction des transferts inutiles
– Revue de la littérature (Bensink, 2006) : seulement 22/130
études d’application de la télémédecine à domicile randomisées
avaient des données économiques suffisantes pour faire une
évaluation
– Etudes éco. insuffisantes en nb et en qualité (minimisation de
coûts)
• Evaluation organisationnelle
– Peu d’études
– Sociologie des organisations
Mark Bensink, David Hailey and Richard Wootton. A systematic review of successes and failures in home telehealth:
preliminary results J Telemed Telecare 2006;12:8-16Télémédecine - Staff SP
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Télémédecine-Evaluation Aide méthodologique à l’évaluation de la télémédecine CREDES Mars 2000
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Evaluation de la télémédecine
« trop d’études s’attachent,
encore aujourd’hui, à
démontrer la seule faisabilité
technologique de la
télémédecine, sans apporter la
preuve de l’amélioration de la
qualité des soins, sans
préciser si l’adhésion des
patients et des
professionnels de santé est
obtenue et sans évaluer les
conséquences médicoéconomiques des nouvelles
organisations »
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Plan
1. Introduction
2. Actes de télémédecine
3. Cadres technique, déontologique,
juridique, politique
4. Evaluation de la télémédecine
5. Etude FIEEC / ASIP Santé
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Etude FIEEC / ASIP Santé
29 mars 2011
• Auteurs
– Fédération des Industries
Electriques, Electroniques et de
Communication (FIEEC) = 26 syndicats
professionnels secteurs énergie, automatismes,
électricité, électronique, numérique et biens de
consommation = 2300 entreprises, 400 000 salariés
et > 96 milliards d’euros de chiffre d’affaires
– ASIP Santé
• Objectifs
– Faire un état des lieux des
différentes solutions de
télésanté/télémédecine déployées
en Europe et
– Tenter de décrypter les facteurs
clés de succès de ces
déploiements réussis.
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Etude FIEEC / ASIP Santé
• Méthode
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Etude FIEEC / ASIP Santé
• Méthode
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Etude FIEEC / ASIP Santé
• Résultats
1. Introduction progressive mais peu de dispositifs
généralisés
Dispositifs encore
expérimentaux sur le plan
2.
Le
recours
des
dispositifs
de
télémédecine
aux
245 patients
9 000 patients (cardio)
économique et
infrastructures publiques est encore organisationnel
peu développé
•Coopérations inter3. Politique de standardisation de l’interopérabilité
des
établissements.
systèmes d’information de santé dans certains
pays
•Nouveaux services
financés
par le secteur privé encore en
phase=
d’investissement
4. Télésurveillance des malades chroniques
•Grands
projets publics
préoccupation forte MAIS peine à trouver
son
338 patients
modèle économique
sur le plan politique =
40 patients
5. Téléexpertise et téléassistance
se
développent
stratégies nationales de « e(dialyse)
15 000 patients
(diabète)
santé » (agences…)
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Etude FIEEC / ASIP Santé
• Résultats
1. Introduction progressive mais peu de dispositifs
généralisés
2. Le recours des dispositifs de télémédecine aux
infrastructures publiques est encore peu développé
3. PolitiqueSécurité
de standardisation
de l’interopérabilité
: cartes professionnelles
pour l’identification,des
systèmes
d’information
de santé
dans certains
pays
l’authentification
et signature
électronique
sous utilisées
Identité : identifiant unique du patient seulement en
4. Télésurveillance
des malades chroniques =
Belgique
préoccupation
forte MAIS
peine
à trouverhospitaliers
son
Interopérabilité
: systèmes
d’informations
modèle non
économique
intégrés aux outils utilisés pour la réalisation des
actes médicaux
à distance
5. Téléexpertise
et téléassistance
se développent
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Etude FIEEC / ASIP Santé
• Résultats
1. Introduction progressive mais peu de dispositifs
généralisés
2. Le recours des dispositifs de télémédecine aux
infrastructures publiques est encore peu développé
3. Politique de standardisation de l’interopérabilité des
systèmes d’information de santé dans certains pays
Télésu
« 4.
middle
out » : rveillance des malades chroniques =
•standards
nationaux au sein
de référentiels
d’interopérabilité
préoccupation
forte
MAIS peine
à trouver son
•Modélisation
de processus
génériques et structurants (partage des
modèle
économique
données entre professionnels de santé)
5. Téléexpertise
etmétier
téléassistance
se développent
•homologation
des logiciels
confiée à une personne
morale, placée
sous la tutelle des pouvoirs publics
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Etude FIEEC / ASIP Santé
• Résultats
1. Introduction progressive mais peu de dispositifs
généralisés
2. Le recours des dispositifs de télémédecine aux
infrastructures publiques est encore peu développé
3. Politique de standardisation de l’interopérabilité des
systèmes d’information de santé dans certains pays
4. Télésurveillance des malades chroniques =
préoccupation forte MAIS peine à trouver son
modèle économique
Pays-Bas : plate-forme
nationale
self-management
patients
sous anticoagulant
Angleterre
: télésurveillance
sociale
et médicale
non maintenu
5.
Téléexpertise
et
téléassistance
se
développent
financement pleinement
couvert par les assurances santé
hors subvention
Allemagne : opérateurs de télécardiologie en déficit malgré
60
caisses d’AMTélémédecine - Staff SP
Diminution des cs 30/03/2011
et séjours ne compense pas financement de
Etude FIEEC / ASIP Santé
• Résultats
1. Introduction progressive mais peu de dispositifs
généralisés
2. Le recours des dispositifs de télémédecine aux
infrastructures publiques est encore peu développé
3. Politique de standardisation de l’interopérabilité des
systèmes d’information de santé dans certains pays
4. Télésurveillance des malades chroniques =
préoccupation forte MAIS peine à trouver son
modèle économique
5. Téléexpertise et téléassistance se développent
•
•
•
Pallie à l’isolement géographique
Via de simples coopérations Télémédecine
interhospitalières
- Staff SP(personnels médicaux dédiés)
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Efficient : ttt AVC précoce séquelles
donc coût SSR et HAD
Enseignements tirés de l’Etude
FIEEC / ASIP Santé
Sujet à placer dans une stratégie industrielle
Pilotage national et autorisations
par ARS
Médico-économique
Maintenir les investissements audelà de l’agenda politique
Sensibilisation des patients, étude de leurs besoins
Formation des professionnels
aux NTIC
Réseaux électrique et numérique de haut débit
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Conclusion
• Enjeux de la télémédecine
– meilleure prise en charge des patients,
– meilleure qualité de vie des personnes
– réduction des coûts (transports des patients, déplacements des
professionnels, hospitalisations)
– réduction des inégalités territoriales de santé dans les zones déficitaires
en offre de soins
• Freins au développement de la télémédecine
–
–
–
–
incertitudes juridiques sur les responsabilités
financements modestes et imprécis
difficultés organisationnelles
inégal niveau technologique (haut débit, système d’information hospitalier,
sécurisation des données informatisées, interopérabilité des systèmes
encore en jachère)
– craintes des usagers (Confidentialité, protection de données sensibles,
déshumanisation relation médecin-malade)
– craintes des professionnels /nouvelles technologies (Formation des
professionnels de santé+++)
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Bibliographie
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Loi n°2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie
Loi n°2009-879 du 21 juillet 2009
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Sujet qui doit être placé dans une stratégie industrielle
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