Protection Universelle Maladie (PUMa)

Protection Universelle Maladie (PUMa)
note de septembre 2016
Le 1er janvier 2016, la protection universelle maladie est entrée en application en remplacement
de la CMU de base. Cette réforme garantit à toute personne qui travaille ou réside en France
de manière stable et régulière, un droit à la prise en charge de ses frais de santé à titre personnel
et de manière continue tout au long de la vie.
Chaque assuré social devient bénéficiaire en son nom personnel dans le régime de base
de la Sécurité sociale et non plus en qualité d’ayant-droit.
Simplifier la vie des assurés en 3 points
1-
3-
2-
Garantir un droit
au remboursement des soins
de manière continue,
sans que les changements
familiaux ou professionnels
n’affectent ce droit.
Réduire au stric
nécessaire les démarches
administratives et les
situations impliquant
de changer de caisse
d’assurance maladie.
Garantir davantage
d’autonomie et de
confidentialité à tous
les assurés dans la prise en
charge de leurs
frais.
PUMa
en bref
Les droits seront désormais davantage attachés à la personne,
ce qui devrait faciliter la continuité de la prise en charge.
Ce qui change avec PUMa
Entrée en
application
• Les salariés n’ont plus à justifier d’une activité minimale, seul l’exercice d’une
activité professionnelle est pris en compte
• Les personnes sans activité professionnelle bénéficient de la prise en charge de
leurs frais de santé au seul titre de leur résidence stable et régulière en France
• Les parents des familles recomposées peuvent demander une carte Vitale pour
leur enfant à partir de 12 ans (contre 16 ans auparavant)
Un risque majeur indentifié par le CTIP :
Fin de la période
transitoire
la rupture de services
Afin de minimiser ce risque, trois axes de réflexion ont été définis :
1
Partager les informations entre le Régime Obligatoire
et les Assurances Maladie Complémentaires (AMC) en parallèle du
changement de Numéro de Sécurité Sociale.
2
Redéfinir la place de la notion de famille et ayant-droit.
3
Organiser et communiquer autour des campagnes
massives de bascule (le calendrier est en cours de définition).
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3,2
millions
ayants droit
majeurs vont
basculer en
ouvrants droit
Sur l’assurance maladie
complémentaire
Sur les portefeuilles
• La notion juridique de la famille dans
certains contrats va devoir être adaptée
• La gestion multi-profils administratifs et
la création d’un espace individualisé devront
faire l’objet d’une attention accrue
• La vigilance devra être portée sur les
changements d’identifiant dans les flux
de facturation
• Besoin d’ajustements contractuels et
opérationnels pour anticiper les ruptures de couverture complémentaire sur les anciens contrats
• Risque d’arrêts massifs de remboursement
dès le 1er septembre 2016
• Nécessité de déterminer une nouvelle
définition contractuelle des ayants droit,
ainsi que les justificatifs associés et d’adapter
les pratiques de gestion
LES
IMPACTS
Risque d’interruption des flux
avec la Sécurité Sociale (Noemie)
un certain nombre d’ayants droit n’étant plus connus des services.
Les demandes de remboursements seraient alors ralenties voire suspendues.
Nexialog accompagne la mise en place de PUMa
Notre savoir-faire :
• Recensement des impacts de la réforme PUMa auprès
des différents services
• Recommandation et accompagnement pour la mise à
jour en masse des droits des assurés
• Cartographie du portefeuille impacté par la réforme
• Accompagnement pour l’optimisation d’un espace
individualisé pour les nouveaux assurés personnels
(Ouvrant Droit) sans perte des liens sur le contrat
• Recensement des bénéficiaires impactés (enfants,
conjoints, ascendants) pour le stock et le flux
• Définition de roadmap et de scénarii d’intégration
englobant les projets existants
• Adaptation des procédures/règles de gestion (pièces
justificatives pour certains contrats, traitement des
réclamations, gestion multi-profils administratifs – IBAN)
Vos enjeux
• Analyse des risques et préparation de plan d’action
pour pérenniser le déclenchement des appels à
cotisation (possible double remboursement ou
non-remboursement du tiers payant)
• Conduite du changement notamment pour les équipes
commerciales et de gestion
Notre valeur ajoutée
Piloter un projet très transverse
de bout-en-bout
Un savoir-faire et une expertise éprouvés
dans le pilotage et l’intégration des projets règlementaires
Réduire les risques opérationnels
Une méthodologie de cadrage éprouvée
Fluidifier les processus pour
atteindre le délai de traitement des
signalements de trois jours imposé
par la sécurité sociale
Un apport de recommandations au regard des bonnes pratiques
du secteur
Un retour d’expérience chez un acteur majeur du secteur sur
l’intégration de PUMa
Sources :
1. http://www.ameli.fr/assures/droits-et-demarches/la-protection-universelle-maladie.php
2. http://www.assemblee-nationale.fr/14/projets/pl3106-ei.asp
3. https://www.service-public.fr/particuliers/actualites/A10282
4. https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000031740633&categorieLien=id
5. http://www.ctip.asso.fr/ (CTIP = Le Centre technique des institutions de prévoyance)