Déclaration d`état de santé des personnes à charge

STATEMENT OF HEALTH
FOR DEPENDENTS
PO BOX 2000 185 THE WEST MALL SUITE 600
ETOBICOKE ON M9C 5P1
TELEPHONE: 1-800-355-9133 FAX: (416) 626-0997
EMPLOYEE NAME:
POLICY NO.:
DATE OF BIRTH:
(DD/MM/YYYY)
DEPENDENT MEDICAL HISTORY
PLEASE COMPLETE THE FOLLOWING FOR YOUR DEPENDENTS
1.
First Name
DD
Birth Date
MM
YYYY
Height
Weight
Name of Personal Physician
Spouse
Children
PLEASE COMPLETE THE FOLLOWING FOR ANY LISTED DEPENDENT WHO HAS CONSULTED A PHYSICIAN WITHIN THE LAST 6 MONTHS.
2.
Name of Dependent(s):
Name of Physician:
Date Consulted:
Reason Consulted:
Findings and Treatment:
YES
NO
3.
Has any listed dependent ever had or been treated for: (please circle
applicable disorder) chest pain, heart disorder, high blood pressure,
cancer or tumors, diabetes, arthritis, nervous disorder, lung disorder,
stomach or liver disorder, kidney or urinary disorder?
q
q
4.
Do any of the listed dependents have any impairments, diseases or
illnesses not named in question 3?
q
q
5.
Do any of the listed dependents have any condition or illness for which
consultation or treatment is contemplated or has been advised?
q
q
6.
Are any listed dependents currently taking any prescription medication?
(If yes, please indicate reason, name, strength, and quantity taken per
month.)
q
q
Has any listed dependent ever been tested for, counselled for, treated
for or told he/she has AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome),
ARC (AIDS Related Complex), HIV (Human Immunodeficiency Virus) or
any other immunological disorder?
q
q
7.
REMARKS - Details of "YES" answers (Name of
dependent, date, duration, results, names of physicians)
I, the undersigned, declare that the answers to the above questions are full, complete and true, are correctly recorded and are in continuance of and form
part of an application for benefits to Ontario Blue Cross. I hereby authorize any licensed physician, medical practitioner, hospital, clinic or other medical
or medically related facility, insurance company, or other organization, institute or person, that has any records or knowledge of me or my health, to
give to Ontario Blue Cross, and/or their reinsurer any such information. I further authorize the Medical Director of the Company to release all medically
related information obtained during the underwriting process to my personal physician or other licensed medical practitioner as so directed.
Date
Signature of Spouse (if applying) Otherwise - Employee
TM
The Ontario Blue Cross symbol and name are trade-marks of the Canadian Association of Blue Cross Plans, an association of independent Blue Cross Plans.
Licensed to the Canassurance Hospital Service Association, carrying on business as Ontario Blue Cross.
ONT-008(E) 04/02
DÉCLARATION DE SANTÉ
PERSONNES À CHARGE
Une force assurée. Un service bien mérité.
CP 220
MONCTON NB E1C 8L3
TEL : 1 800 667-4511 FAX : (506) 867-4651
NOM DE L'EMPLOYÉ(E) :
DATE DE NAISSANCE :
N° DE LA POLICE :
(JJ/MM/AAAA)
ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX - PERSONNES À CHARGE
VEUILLEZ DONNER LES RENSEIGNEMENTS SUIVANTS SUR LES PERSONNES À VOTRE CHARGE.
1.
Prénom
Date de naissance
JJ
MM
AAAA
Taille
(hauteur)
Poids
Nom du médecin
Conjoint
Enfants
POUR CHAQUE PERSONNE À CHARGE SUSMENTIONNÉE AYANT CONSULTÉ UN MÉDECIN AU COURS DES SIX DERNIERS MOIS,
VEUILLEZ DONNER LES RENSEIGNEMENTS SUIVANTS.
2.
Nom - pers. à charge :
Nom - médecin :
Date - consultation :
Raison - consultation :
Conclusions et traitement :
OUI NON REMARQUES - Détails des réponses affirmatives (nom de la
personne à charge, date, durée, résultats, nom de médecins)
3.
Est-ce qu'une ou plusieurs des personnes à charge susmentionnées a
souffert d'une des affections suivantes ou été traitée pour l'une d'elles :
douleurs à la poitrine, troubles cardiaques, pression artérielle élevée,
cancer ou tumeurs, diabète, arthrite, désordre nerveux, troubles
pulmonaires, troubles de l'estomac ou du foie, troubles rénaux ou
urinaires? (Encerclez le problème de santé.)
4. Les personnes à charge susmentionnées souffrent-elles d'autres
troubles,
affections ou maladies ne figurant pas à la question 3?
Est-ce qu'une ou plusieurs des personnes à charge susmentionnées a
souffert d'un problème de santé ou d'une maladie pour lequel une
consultation est prévue ou un traitement considéré ou
recommandé.
q
q
q
q
q
q
q
q
5.
6. Est-ce qu'une ou plusieurs des personnes à charge susmentionnées
prend
actuellement des médicaments? Si oui, en donner la
raison, le nom,
la concentration et la quantité à prendre par mois.
7.
Est-ce qu'une ou plusieurs des personnes à charge susmentionnées a
passé un test, été traitée par un médecin ou consulté un médecin pour
le
SIDA (syndrome d'immunodéficience acquise), le SAS (syndrome q
q
associé
au SIDA), le virus HIV (virus d'immunodéficience
humaine)
ou pourdéclare
tout que les réponses
autre
immunologique,
oucomplètes
été
Je, soussigné(e),
auxtrouble
questions
ci-dessus sont
et véridiques, qu'elles ont été enregistrées fidèlement et qu'elles font
informée
qu'elle en
atteinte? d'assurance à la Compagnie d'Assurance-vie Croix Bleue du Canada et/ou à Service Croix Bleue de l'Atlantique. Par
partie intégrante
de était
ma proposition
la présente, j'accorde aux médecins autorisés, praticiens de la médecine, hôpitaux, cliniques, et autres établissements hospitaliers ou reliés à la médecine,
aux compagnies d'assurance ou autre organisme, institution ou personne possédant un dossier ou des renseignements sur moi ou mon état de santé,
la permission de communiquer à la Compagnie d'Assurance-vie Croix Bleue du Canada, à son réassureur ou à Service Croix Bleue de l'Atlantique toute
l'information me concernant. J'accorde aussi l'autorisation au directeur médical de la Compagnie la permission de communiquer à mon médecin, ou à un
autre praticien de la médecine habilité auquel il sera demandé de le faire, toute l'information médicale obtenue à mon sujet au cours de la sélection des risques.
Date
Signature de l'employé(e)
Signature du (de la) conjoint(e) (s'il y a lieu)
FORM-049(B) 11/99