IA29 / sept 10 / 02 ter Formulaire de SORTIE SCOLAIRE avec nuitée

Dossier n°
(réservé à l’administration)
IA29 / sept 10 / 02 ter
Formulaire de SORTIE SCOLAIRE avec nuitée(s) à l'étranger
Écoles privées
Fo rm u la ire à en vo ye r à l’IE N
10 se ma in e s a va n t la so rt ie
Circulaire 99-136 du 21 septembre 1999 parue au B.O. hors série n° 7 du 23 septembre 1999
Circulaire 99-064 du 5 mai 1999 parue au BO n°19 du 13 mai 1999
Éléments à fournir
Le projet pédagogique et l'emploi du temps des élèves
Le formulaire de transport vers le centre
n° IA 29 / 10-99 / 04
Le schéma de conduite détaillé fourni par le transporteur
La fiche transport pour les déplacement durant le séjour
n° IA 29 / 03-2001/ 04 ter
L'attestation de prise en charge par la collectivité territoriale ou le centre d'accueil si prise en charge du transport
L'autorisation du maire si participation ATSEM
Copie de l'AFPS ou BNPS ou PSC1
La liste des élèves et des accompagnateurs participant au séjour avec les coordonnées des responsables légaux à contacter en cas d'urgence
Ecole : .......................................................................................................................... Circonscription d’IEN :
N° d'immatriculation : 0 2 9.................................... Adresse : ..........................................................................................................
Commune :…………………………………………………. Téléphone : ...................................Fax : .......................................................
E-Mail :........................................................................
Nom de l’enseignant :………………………………………………………….. .Classe :.................................... ….Effectif :........................
Nom de l’enseignant :………………………………………………………….. .Classe :.................................... ….Effectif :........................
PAYS D'ACCUEIL :...........................................................................................................................................................
PAYS TRAVERSES LORS DU DEPLACEMENT :............................................................................................................
Nom de l’établissement d’accueil : (préciser centre, chalet, hôtel, camping,…)
.................................................................................................................................................................................................................
Adresse :..................................................................................................................................................................................................
Tél :...................................................... Fax : ..................................................... E-mail :........................................................................
Si hébergement dans des familles, vérification de chacune des autorisations parentales.....................................................................
Mode(s) de transport : ............................................................... Société :.............................................................................................
Nombre d’élèves participant à la sortie : ..................................... Effectif total ( élèves+enseignants+accompagnateurs) : :.................
Départ : lieu de rendez-vous :..................................................... Date :...............................................Horaire :.....................................
Arrivée sur le lieu d’hébergement
Date : ............................... Horaire prévu :...................................................................................
Retour : lieu de rendez- vous :..................................................... Date :...............................................Horaire prévu : ..........................
Tous les enfants ont une assurance responsabilité civile / individuelle accident :
OUI
NON
Si non, contrat école auprès de : ..........................................................................................................................................................
Les certificats de vaccinations obligatoires ou les certificats de contre-indication pour chaque élève ont été vérifiés
Prix journée / enfant : ……………………………….. Participation demandée à chaque famille: ...........................................................
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Vie collective : 2 adultes quelle que soit la taille du groupe, 1 adulte supplémentaire par groupe complet ou non de :
 8 élèves en maternelle ou en élémentaire avec section enfantine
 10 élèves en élémentaire
Qualité
parent, aide éducateur, ATSEM, animateur
Nom et prénom ( M., Mme, Mlle)
 Encadrement durant le
voyage
Encadrement dans le centre
( et  peuvent être les
mêmes personnes)
Assistant sanitaire*( peut être
l’enseignant,  ou)
* 1 assistant sanitaire doit être présent la nuit dans le centre, qualification AFPS ou BNPS ou PSC1
Enseignement d'activités menées avec la collaboration d'intervenant(s) extérieur(s)
Nature de l'activité ou des activités : ............................................................................................................................................
Groupe
Effectif
Nom du responsable de chaque groupe
Qualification**
Rôle (enseignement,
surveillance, sécurité)
Dans le cas où l’activité se déroule dans un lieu géré par un autre organisme que celui de l’hébergement, préciser les coordonnées
de cet organisme :.................................................................................................................................................................................
ATTENTION : lire attentivement la page 14 du BO n ° 7 du 23 septembre 1999
L'enseignant sera en possession :
●
●
des autorisations de sortie du territoire, délivrées par les mairies
des titres certifiant l'identité des mineurs et des accompagnateurs
Une copie de ces documents sera conservée par le directeur de l'école.
Fait à ................................le...............................
Signature de l’enseignant :
Décision du directeur de l’école
Date :
 Accord
 Refus, motif :
.............................................................................
Observations éventuelles : .................................
Signature :
......................................................................................................
......................................................................................................
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